Payment and Delivery System Reform: Challenges and Opportunities for value based healthcare system

Ju-Yeon Oh

doi:10.29339/pha.22.11

2000년대 초 데이터 기반의 국가간 보건의료체계 비교가 활발해 진 이후 한국의 보건의료시스템은 지출규모와 주요 성과 지표를 고려할 때 상대적으로 효율이 좋은 체계로 평가할 수 있으며, 최근 코로나19 발생 이후로 그 평가는 더욱 공고해졌다. 그러나 완벽한 제도는 존재하지 않듯이, 한국의 보건의료체계도 지난 40여 년간의 발전 과정 속에서 많은 과제들이 노정되었다. 특히 건강보험 도입 당시 설정된 제도 운영의 틀이 수십 년 동안 유지되며 고착화된 문제와 보건의료체계를 둘러싼 대외여건 악화로 체계의 지속가능성을 위해 개선을 넘어 혁신까지도 요구되는 상황에 놓여있다. 이 글에서는 한국의 보건의료체계가 직면한 여러 가지 과제를 거시적 사회경제 요소와 함께 살펴보고, 그 중에서도 합리적 의료이용‧제공 체계를 확립하기 위한 지불보상체계 개편 방향에 대하여 제시하고자 한다.

보건의료체계를 둘러싼 대외여건

한 나라의 보건의료체계는 그 나라의 사회‧경제적 상황과 긴밀한 영향을 주고받는다. 특히 인구구조는 단시간에 변화하기 어렵다는 점에서 거시변수이자 하나의 상수처럼 여겨진다. 한국은 ’25년 초고령사회로의 전환이 예측되는 가운데 전체 인구의 14%를 차지하는 1차 베이비부머 세대(’55-’63년생) 약 710만명이 ’20년부터 노인층으로 편입되기 시작했고, 합계출산율이 ’18년부터 1.0이하로 떨어져 ’20년 처음으로 사망자 수가 출생자 수를 상회하는 인구 데드크로스를 기록했다[1].

인구문제는 이러한 변화속도 외에도 양적・질적 문제에 직면해 있다. ’21년 기준 세대유형 중 1인가구의 비중이 처음으로 전체의 40%를 넘었고[2], 고령자 가구 중 1인가구의 비중은 36.1%에 달한다[3]. 지리적 측면에서도 ’20년을 기점으로 수도권과 비수도권의 인구 역전 현상이 나타났고, 지역별로도 초고령사회에 진입한 지역이 ’22년 기준 전체 17개 시도 중 5개에 달한다[2, 3]. 노인의 상대적 빈곤율도 OECD회원국 중 1위이다[4].

노인 인구의 규모, 1인 노인 가구 증가와 노인빈곤은 단순히 만성질환이나 노쇠와 같은 의료적 대응을 넘어 지역사회를 중심으로 의료-복지 연계체계의 확립이 조속히 이루어져야 함을 드러낸다. 다만 간과해서는 안되는 것이 지역소멸 문제이다. 수도권으로의 인구집중 현상은 결국 소멸위험지역 등을 중심으로 보건의료자원 배분의 측면에서 인프라를 악화시킬 수 있고, 그것이 곧 지역내 필수의료 문제를 야기하는 원인으로 작동하기 때문이다.

인구 외에 보건의료체계에 영향을 주는 또 다른 한 축은 기술혁신에 따른 산업구조와 생활양식의 변화이다. 4차 산업혁명 등 기술혁신으로 빅데이터, 융합기술 기반의 초지능・초연결사회로 변화하고 있으며, 보건의료분야에서도 다양한 이슈들이 발생하고 있다. 특히 한국은 건강보험 중심의 방대한 빅데이터가 있으며, 이에 대한 개방 및 활용과 관련된 다양한 이슈가 있다. 보건의료 데이터 표준화 등과 같은 품질문제부터 의료분야나 산업 활용에 대한 법・제도・윤리적 문제까지 어떻게 하면 의료분야에서 인공지능(AI) 접목이나 정밀의료, 디지털치료제 등 산업으로 연결하면서도 안전하게 활용하고 제도권으로 수용할 수 있을 것인가에 대한 고민도 계속되고 있다.

이러한 고민이 구체화되는 지점이 바로 제도의 영역이다. 식약처는 인공지능(AI)과 같은 혁신기술을 사용한 의료기기 개발이 활발해짐에 따라 기술의 인정 범위, 제도 적용을 위한 인증기준 가이드라인을 마련하는 등 실질적 운영을 위한 새로운 기준을 확립해 나가고 있으며, 최근 4년간 식약처 허가를 받은 인공지능(AI) 기반의 의료기기는 101개에 달한다[5].

건강보험에서는 인공지능(AI) 의료기기나 디지털치료제의 급여적용 여부, 기존 기술과의 차별성, 보상의 근거와 비용 수준 등의 다양한 이슈가 발생하고 있으며 사회적으로 합의된 수준의 기준들을 정립해 나가는 과정에 있다.

시스템을 움직이는 패러다임의 전환

글로벌 경제위기 속에서 앞서 살펴본 인구구조의 변화와 의료비 지출상승 부담은 보건의료체계의 지속가능성을 높이기 위한 패러다임 전환으로 귀결되고 있다.

먼저 노인인구의 증가로 과거 급성기 치료중심에서 돌봄을 포괄하는 케어의 영역까지 관리범위의 확장이 지속적으로 요구되고 있다. 이용자 측면에서는 분절적으로 제공되던 서비스가 환자를 중심에 둔 포괄적 관점으로 조정이 필요하게 되었고, 공급자 측면에서는 의료와 돌봄의 개별적 제공에서 벗어나 연속적 흐름 속에서의 조정이 강조되면서 지역사회 중심의 공급체계 재편 필요성이 대두되었다. 또한 만성질환의 증가로 일차의료에서의 관리 필요성과 1‧2‧3차 예방을 아우르는 활동은 더욱 강조되었다.

지출측면에서는 지속적인 의료비 상승으로 체계의 효율화를 위한 다양한 방안이 논의되었다. 특히 의료의 특성상 일정 수준 이상의 질 확보가 중요하기 때문에 적정비용을 부담하면서도 의료 질을 유지할 수 있도록 유도해야 했다. 과거에 비해 의료의 질을 측정할 수 있는 다양한 데이터와 지표들의 개발에 힘입어 평가가 가능해졌고, 이를 바탕으로 인센티브 구조를 설계할 수 있음에 따라 투입기반의 보상구조에서 비용대비 결과수준에 기반하여 보상하는 가치기반 보상으로의 패러다임 전환이 촉진되게 되었다. 또한 ICT 기반의 환경이 이러한 측정과 평가의 정확성을 높일 뿐만 아니라 소요되는 지출도 효율화할 수 있다는 점에서 적극적인 활용이 강조되고 있으며, 모든 과정에서 다양한 이해관계자와의 공정한 거버넌스도 함께 요구되고 있다.

전통적 지불에서 가치기반 보상으로

모든 문제들은 서로 연결되어 있어 하나의 부문, 영역에 대한 개선만으로 전체적인 상황을 변화시키기란 불가능에 가까울 것이다. 그럼에도 불구하고 변화를 촉진 시키는 가장 직접적인 방안 중 하나가 보상체계인 것은 분명하다. 보상방식은 서비스 모형을 결정짓는 가장 큰 요소가 되어 결국 의료공급자의 서비스 제공 행태 변화를 유인하는 강력한 도구가 되기 때문이다.

이와 같은 맥락에서 주요국들은 새로운 보건의료 패러다임으로의 전환을 촉진하기 위해 가치기반의 보상체계 적용을 위해 노력하고 있다. 가치기반이란 금전적인 투입 대비 획득 가능한 가치로 표현되며, 여기에서의 가치란 더 낮은 비용으로 더 높은 의료의 질, 더 나은 환자경험, 더 좋은 건강결과 획득 등을 의미한다[6][7]. 가치기반의 보상은 결국 지출수준을 적절히 관리하면서도 더 나은 결과를 생성한 공급자에게 보상하는 방식이며 환자중심의 통합적 진료 조정 등의 가치 지향을 통해 다양한 보건의료 패러다임의 변화를 함께 촉진할 수 있다.

가치기반의 보상 모형은 주로 전통적 지불방식인 행위별수가제, 포괄수가제 등을 기본 보상체계로 유지하면서, 서비스 제공의 과정이나 결과가 정책이 추구하는 가치와 부합할 때 추가적인 보상(reward)을 지급하는 형태로 운영된다. 기본 보상체계 위에 일종의 성과에 따른 추가적 보상이라는 점에서 성과기반 보상인 P4P(Pay for performance)와 유사하지만 비용의 효율성, 환자의 경험, 공급자의 책무성 의료전달체계와 가치를 포괄한다는 점에서 더 발전된 형태로 볼 수 있다[8].

OECD는 회원국들이 시도하는 지불제도 개편 경향을 크게 부가지불제도(add-on payments), 묶음지불제도(bundled payments), 인구기반 지불제도(population based payments)의 3가지의 형태로 구분하여 제시한 바 있다[9][10].

먼저 부가지불제도는 전통적인 보상방법, 즉 기본적으로 보상하는 지불방법에 더하여 부가적인 인센티브를 지급하는 방식이다. 대표적인 것이 의료의 질 향상 등의 성과에 기반한 보상인 P4P(pay for performance)가 있으며, 이 외에도 공급자의 진료조정 활동 등에 대해 일정비율의 인센티브 지급을 약속하고 이를 사전 또는 사후에 지급하는 방법이 있다.

두 번째, 묶음지불제도는 건강상태나 중재과정의 연관성에 따라 일련의 서비스를 하나로 묶어 비용을 지불하는 것으로 급성기 진료와 만성질환 모두에 사용되고 있다. 입원의 경우, 입원전 검사나 퇴원 후 일정 기간 동안의 관리 서비스를 묶어 보상하거나, 외래의 경우, 특정 질환을 대상으로 연단위 필수 제공 서비스를 설정하여 보상하는 방식이다. 때문에 묶음지불보상의 정책적 목표는 일련의 서비스 과정에 개입된 다양한 공급자들 사이의 협력, 서비스 조정의 증진과 전체적인 통합‧조정 활동을 통한 효율성과 의료 질 향상이 된다.

마지막으로 인구집단에 기반한 지불방식은 기존의 단순한 관리대상 설정에서 벗어나 일정수준 이상의 의료 질 충족을 전제로 제공되는 서비스의 비용효율성을 책임지는 형태이다. 주로 미국을 중심으로 다양한 모형이 시도되고 있다. 미국은 2010년 ‘환자보호와 책임진료에 대한 법(PPACA)’이 시행되면서 다양한 형태의 의료공급자 조직으로 구성된 책임의료조직(ACOs)이 도입되었다[11]. CMS는 ACO와 보험자 사이의 다양한 형태의 계약모델을 토대로 인구집단에 기반한 지불방식을 시범운영하고 있으며, 영구적 모델로 지정된 메디케어의 MSSP(Medicare Shared Savings Program) 모델이 대표적이다[12]. MSSP는 메디케어 수혜자들에게 양질의 통합된 의료서비스를 제공하기 위해 도입된 모델로, 중증도를 보정한 인구집단 대상의 지출 규모를 예측하여 기준점으로 설정한 뒤 실제 발생한 절감되거나 초과된 재정에 대해 사전에 계약한 비율로 이익이나 손실을 보험자와 공급자가 함께 공유하는 형태이다[13].

<그림3>은 현재 각 국에서 운영 중인 지불제도를 보상의 단위별로 도식화한 것이다. 행위별수가제부터 총액계약제까지 각국이 시도하는 보상방법의 스펙트럼이 넓음을 확인할 수 있으며, 한국의 경우 주요국에서 다양하게 시도하는 묶음지불이나 인구기반 지불 등의 영역이 비어있음을 확인할 수 있다.

한국 지불보상체계의 다변화 필요성

재정적 측면에서 한국의 보건의료 지출 규모는 지난 20여년 동안 지속적으로 증가해 왔다. GDP대비 국민의료비 수준은 2020년 한국 7.8%로 OECD 평균(9.7%)에 근접했으며, 2014-2019년 동안 국민 1인당 연평균 의료비 증가율은 한국 8.7%로 OECD 평균(4.4%)을 크게 상회하고 있다[14]. 고령화에 따른 노인의료비의 증가, 신의료기술 발전에 따른 진료강도 증가와 같은 외부 요인 외에도 행위별수가 중심의 보상체계(전체 진료비의 약 90% 지불), 적정보상 및 보장성 강화 요구 등 건강보험의 특성에서 비롯한 다양한 지출요인이 산재해 있다. 특히 행위별수가제 중심의 보상체계는 투입량에 기반한 보상체계로 공급자 유인수요와 같이 서비스 과다제공의 위험이 있고, 이용량 통제기전이 부재한 상황에서는 재정지출에 대한 관리가 어렵다는 한계가 있다. 여기에 더하여 건강보험료율의 법정 상한 8% 도달이 ’26년으로 예측되고 있어 지출효율화에 대한 필요성은 더욱 커지고 있다[15].

지불제도는 공급자의 행태변화를 유도할 수 있다는 점에서 특정 영역, 행위에서의 보상수준 또는 방법으로 인해 의료 공급의 왜곡이 초래될 수도 있다. 보상 수준의 경우, 특정 서비스 제공시 진료강도에 비해 보상수준이 부족하다면 공급자는 손실이 초래되는 행위는 더 이상 제공하려 하지 않거나 불필요한 의료행위를 포함하여 단위가격을 높이려는 유인이 발생할 것이다. 또한 보상 방법의 경우, 특정 영역의 서비스는 행위별수가제로 보상하는 것이 적정하지 않을 수도 있다. 예를 들면 산부인과에서의 분만서비스가 여기에 해당될 수 있다. 국가 전체적으로 출산율이 낮은 상황에서는 서비스를 이용하려는 수요 자체가 없거나 적을 것이다. 이러한 상황에서는 아무리 행위별 수가의 보상 수준을 인상한다고 하더라도 분만서비스 유지를 위한 최소한의 고정비용을 충당할 수 있을 만큼의 이용량이 보장되지 않으므로, 결국 안정적인 서비스 제공이 불가능하다. 단일한 보상 방법 하에서는 다양한 원인으로 급변하는 수요와 공급에 적절하게 대응하지 못할 가능성이 있으며, 이를 보완하기 위한 방안 중 하나로써 특정 영역과 상황에 적합한 다양한 형태의 보상모형 개발 검토가 필요하다. 또한 새로운 보상체계의 검토 방향은 지불제도 변화가 미치는 다차원적인 영향을 고려하여 현재의 건강보험제도가 직면한 의료공급과 이용, 보건의료 자원의 배분, 의료 질 편차 문제의 해소 등의 방향성을 갖고 검토할 필요가 있다.

지불보상체계의 개편 방향

지불제도는 직접적인 보상의 수준을 결정한다는 측면에서 재정적 요인과 깊이 관련되어 있으나 보상의 방법과 범위를 어떻게 설정하느냐에 따라 의료공급‧이용의 모형과도 연관이 있다. 미국은 최근 들어 가장 활발하게 가치기반의 지불 제도 전환과 다양한 형태의 보상을 시도하고 있는 국가로, 지불체계와 전달체계의 개혁 정책을 통해 총 낭비되는 비용의 25%를 절감하였음을 보고한 바 있다[17].

유사한 맥락에서 한국의 지불보상체계의 다변화는 건강보험의 재정적 측면과 의료전달체계 측면에서의 당면과제를 해소하는 방향으로 설정될 필요가 있으며, 보건의료체계의 주요 가치를 지향하는 방향으로 추진해야 한다. 이를 위해서는 다음의 사항을 고려한 다양한 지불보상체계의 설계가 필요하다.

먼저 기존의 행위별수가제 외에도 양질의 서비스를 제공하는 공급자에게 인센티브가 명확히 연결될 수 있도록 설계부터 평가에 기반한 보상체계를 함께 검토할 필요가 있다. 주요 선험국들의 혁신적 지불보상 모형은 대체로 전통적 지불보상체계를 토대로 보건의료체계의 가치향상을 촉진하기 위해 사전 또는 사후적으로 인센티브를 지급하는 것으로 고안되어 있다. 즉 인센티브의 지급이 의료의 질 향상 결과에 국한되는 것이 아니라 환자중심의 진료조정과 같은 가치에 기반한 평가임을 보다 명확히 제시함으로써 공급자의 행태변화를 통해 정책 목표를 달성할 수 있도록 유도한다.

둘째, 환자를 중심으로 의료기관 사이의 수직적・수평적 네트워크 구축이 고려되어야 한다. 이는 환자를 중심으로 한 협진체계 구축을 의미한다. 현재 건강보험에서도 의뢰・회송수가를 통해 의료기관 종별 사이의 의뢰・회송 활동에 대해 보상하고 있지만 실효성은 낮은 상태이다. 의료기관 사이의 수직적 네트워크 구축을 위해서는 실제 종별간 협진이 가능한 환자군을 발굴하고, 환자의 치료단계별로 개입하는 의료기관이 명확할 수 있도록 실제적인 프로토콜의 개발과 의료기관 사이의 경험 축적이 필요하다. 또한 의료기관 네트워크를 기반으로 환자의 진료단계별 경로를 구축하더라도 민간기관 중심의 기관별 단독 운영이 대부분인 한국 보건의료체계 구조 하에서는 평가에 기반한 인센티브의 배분 문제나 환자의 진료조정에 따른 책임성 문제 등이 발생 될 수 있다. 때문에 보상모형의 설계는 비교적 느슨한 네트워크 구축모형부터 시작하여 단계적으로 강화해 나갈 필요가 있다.

마지막으로 새로운 보상체계의 적용은 행위별수가제로의 보상이 부적절한 영역 또는 대상에 대해 소규모 지역을 대상으로 시도해 볼 필요가 있다. 새로운 패러다임을 반영하는 가치중심적 보상체계의 필요성에 대해서는 이견이 없을 것이나, 아직까지 가치기반의 혁신적 보상체계의 효과성에 대한 평가는 불분명하다. 때문에 국내 현실에 적합한 모델을 개발・적용하고 그 효과에 대한 근거가 축적될 수 있도록 소규모 시범사업부터 시작할 필요가 있다.

지불제도의 재편은 결국 가치기반의 보상체계를 각자의 의료체계와 사회경제적 여건에 맞게 확대해 나가는 것으로 귀결된다. 현재의 한국 보건의료체계 하에서 의료전달체계의 확립은 다소 이상적일 수도 있으나, 환자를 중심으로 한 진료체계의 연계와 기관 사이의 협력네트워크 구축은 시간이 걸리더라도 체계의 효율화를 위해 꾸준히 시도하고 개선해 나가야 하는 부분이다. 아울러 지불제도는 자원의 배분, 공급자의 행태변화 등을 촉진하는 강력한 수단이라는 점에서 투입중심의 보상체계 연계를 포함한 환자중심성, 의료의 질, 환자의 건강결과 등 성과에 기반한 다양한 형태의 보상체계와 혼합해 나가는 시도들을 통해 가치기반 보상이 확대될 수 있을 것이라 생각한다. 이러한 다양한 형태의 시도들은 의료공급자와 국민, 정부 모두에게 있어 새로운 경험으로 축적되고 결국 제도적 역량으로 귀결되어 한국적 상황에서의 최적의 보건 의료 달성을 향해 한걸음 나아가는 디딤돌이 될 것이다.