‘누구나 누리고, 모두가 건강한 서울’ 공공보건의료 강화와 거버넌스 구축을 위한 플랫폼, 서울특별시 공공보건의료재단
‘Seeking for Health Equity and Health for All in Seoul’ Strengthening public health system and constructing collaborative governance, Seoul Health Foundation
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1. 들어가며
‘건강은 누구나 누릴 수 있는 기본권’이라는 개념하에 건강과 건강불평등에 관한 책임은 개인이 아니라 사회에 있다는 인식이 생겨나고 있다. 한국 사회의 급속한 고령화와 만성질환, 의료비의 증가는 이미 오래전부터 체감해 온 문제이고 연이은 재난과 감염병 발생 등으로 사회적 불안 요소가 확산되고 있다.
그동안 서울시는 시민의 건강과 안전을 위해 위기대응체계를 구축하고 메르스 극복, 환자안심병원, 301네트워크 사업 등 공공보건의료정책을 선도적으로 수행해 왔다. 하지만 필수 의료서비스 제공 등 정책 집행에 선도적 역할을 수행하는 시립병원에 대규모 예산을 투입했음에도 불구하고 시 행정조직으로 지도하고 감독하기에는 전문성과 지속성이 부족했다. 당시 서울시 공공보건의료지원단이 있었지만 서울시 공공보건의료정책 지원이라는 방대한 업무량을 감당하기에는 조직 규모가 작고 기술적 역량에도 한계가 있었다. 이에 서울시는 전문적으로 전담할 수 있는 조직이 없어 체계적인 정책 수립과 집행에 한계가 있다고 판단하고 출연기관 형태의 재단으로 법인화하는 방안을 제안했다. 서울시로부터 독립적이지만 서울시 출연기관으로서 서울시 정책과 연계성을 유지하고, 시립병원의 운영과 관리를 위한 각종 연구와 사업을 추진할 수 있도록 하기 위함이다.
2. 전국 최초로 서울특별시 공공보건의료재단 출범
2017년 7월 전국 최초로 서울시 공공보건의료재단(이하 재단)이 출범했다. 재단의 설립 목적은 시민의 보건의료 수요에 부응하고 양질의 보건의료서비스를 제공하기 위해 필요한 정책 수립을 지원하고, 지역사회 의료자원의 협력체계를 구축하며, 관련 사업 추진과 기관평가 등의 업무를 전문적으로 수행하는 것이다.
재단은 ‘혁신 싱크탱크 및 거버넌스 플랫폼을 통한 서울시 공공보건의료체계 구축’이라는 비전과 ‘형평’, ‘권리’, ‘참여’, ‘협치’라는 네 가지 핵심 가치를 품고 성장하고 있다. 비전 달성을 위해 재단이 핵심적으로 추진할 전략목표는 [그림 1]과 같다. 이는 재단이 수행하는 세 가지 핵심 기능과 연결된다.
재단 비전 달성을 위한 경영 전략목표 수립
3. 공공보건의료재단 조직 구성
서울특별시 공공보건의료재단은 기획조정실, 공공의료정책부, 병원경영지원부, 지역보건사업부로 구성된 1실 3부 체제로 운영되며 현재 29명(2019년 9월 기준)이 근무하고 있다. 부서별 역할과 기능은 <표 1>과 같다.
부서별 역할과 기능
공공보건의료재단 핵심기능
4. 2019년 재단 주요 사업
재단의 예산은 2019년 기준 약 48억 4,600만 원이며 30개 과제를 수행한다. 주요 사업 영역은 다음과 같다.
가. 공공보건의료정책 연구
재단에 요구되는 주요 역할은 바로 서울시와 시립병원의 싱크탱크 역할이다. 즉, 서울시 건강정책의 효과를 극대화하기 위해 정책 실행의 기초가 되는 근거를 마련하고 각종 시스템을 구축, 운영하는 것이다. 싱크탱크의 역할 중 ‘건강격차대응연구’는 서울시 건강형평성 정책 수립을 위해 지역의 건강 수준을 지속적으로 모니터링하면서 대응 전략을 마련한다. 재단은 기존에 지원단에서 수행하던 ‘서울시 건강격차 모니터링’을 이어받아 3년째 통계집을 발간하고 있다. 올해부터는 건강격차뿐 아니라 건강에 영향을 미치는 사회적 요인(복지, 노동, 교육, 주거 분야)의 핵심 지표 선정과 계층별, 지역별 격차 수준 분석이 포함된다. 또한 아파도 치료받지 못했던 근로취약계층을 대상으로 하는 유급병가지원사업, 자살예방사업 등 정책 사업의 효과를 평가하는 연구도 수행한다.
재단은 시민의 건강증진과 질병의 예방ㆍ관리를 위해 지역자원과 의료정보를 연계하는 시스템을 구축하고 있다. 서울시의 지역 자원을 통합적으로 공유, 관리하는 ‘서울건강맵(http://map.seoulhealth.kr/)’과 시민에게 공개 가능한 시립병원의 경영, 진료 등의 데이터를 통합한 ‘시립병원정보통계시스템(http://stat.seoulhealth.kr/)’을 구축했다. 이 같은 정보 접근성 향상으로 시립병원은 운영의 투명성을 높이고 시민은 알 권리를 누릴 수 있게 되었다.
나. 공공보건의료기관 대상으로 전문적인 기술 지원 및 역량 강화
서울시는 다른 지역 대비 많은 의료자원과 전문성을 확보하고 있다. 그 중 공공보건의료기관은 시민의 건강과 안전 등 기본적인 보건의료 수요를 형평성 있게 충족시킬 수 있어야 한다. 현재 서울시에는 전국에서 가장 많은 12개 시립병원이 운영되며, 권역 내 필수 의료서비스를 제공하는 등 중추적인 역할을 수행한다. 또한 각 자치구에는 25개 보건소와 24개 보건지소가 관할지역 주민을 대상으로 통합적인 건강증진 활동을 수행하고 있다. 공공보건의료기관은 거버넌스 측면에서 중앙정부와 지방정부의 공공정책에 적극적으로 참여해야 한다. 재단은 시립병원이 지역거점 의료기관으로서 책임감을 가지고 효율적으로 운영해 나가도록 연구와 전문적인 지원을 한다. 시립병원을 대상으로 경영혁신을 위한 종합발전방안 설정 근거를 마련하고 보조금 집행 현황을 모니터링하는 등 경영지원과 컨설팅 체계를 구축한다. 또한 재입원 예방을 위한 퇴원환자 지역사회 연계사업(서울케어-301서비스) 등 공공의료사업의 안착과 활성화를 전문적으로 지원함으로써 시립병원이 중추적인 공공의료기관의 역할을 할 수 있도록 돕는다.
보건소를 대상으로는 만성질환의 조기 발견과 건강관리계획 수립, 사후관리서비스를 통합시스템으로 제공할 수 있도록 시민건강관리센터의 도입과 안착을 지원한다. 또한 ‘서울케어-건강돌봄서비스’를 제공하기 위한 매뉴얼을 개발하고, 지역 포괄케어의 거점 공간으로서의 기능을 수행할 보건지소를 확충하는 등 시-재단 합동 모니터링을 통해 현장 여건에 맞는 전문적인 지원을 수행한다. 또 재단은 지역 공공보건의료 현장의 실행력을 제고하기 위한 교육체계와 콘텐츠를 개발, 운영한다. 재단에서 진행하는 교육은 ‘서울특별시 공공보건의료아카데미’와 사업지원과제 내에서 추진하는 ‘공공보건의료인력 실무자교육’으로 구분된다. 공공보건의료아카데미는 공공보건의료기관의 교육 수요를 바탕으로 기획되며 보건의료에 사회적, 문학적 접근을 접목한 건강정책 현안과 실무 기반의 학습과정으로 운영한다.
다. 거버넌스 플랫폼: 지역사회 참여 기반의 건강 협력체계 확대
자신이 생활하던 친숙한 환경에서 스스로 건강을 돌보면서 살아갈 수 있도록 돕는 커뮤니티케어가 전국적으로 확산되고 있다. 서울시도 사회적 돌봄 문제에 관한 현장의 목소리를 반영해 ‘서울케어’라는 통합돌봄체계를 브랜드화하고, 시민의 건강과 복지 등 복합적인 문제에 책임 있는 대응체계를 강화하기로 했다. 서울시는 보건소 ‘서울케어-건강돌봄사업’을 통해 사회적 돌봄체계 확산에 선도적인 역할을 하고자 한다. 하지만 급작스러운 정책 변화와 시도에 현장은 혼란이 있을 수 있다. 사업 취지에 공감하고 기존 사업과 새로운 정책방향을 조화시키며 협력조직 간 파트너십과 업무 범위를 설정하는 등의 준비가 필요하기 때문이다.
재단은 부문, 기관들을 연계하고 조정함으로써 지역의 자원과 인력을 효율적이고 효과적으로 활용할 수 있도록 한다. 즉, 정책 사업이 시너지 효과를 낼 수 있도록 협력체계를 강화하는 것이다. 재단은 서울시와 공공보건의료기관, 다양한 민간자원이 함께 논의하는 협의체를 운영하면서 중장기 정책 또는 중점사업 모델을 구축한다. 그 예로 공무원과 분야별 전문가 그리고 시민대표의 관계망을 형성하고 참여를 확대한 ‘서울형 건강돌봄네트워크 추진단’을 들 수 있다. 시-재단의 협력 운영으로 다각적이고 지속적인 소통체계를 만들고 논의와 합의를 통해 사업 방향을 도출했다.
재단은 서울시 정책에 시민이 참여하도록 돕는 촉진자로 주민이 스스로 문제를 찾고 해결하는 역량을 강화하도록 관계를 맺는 데 초점을 둔다. 돌봄체계 안에서 형성되고 연계될 마을공동체나 서울시 건강정책의 자문ㆍ심의 등을 위해 위촉된 시민건강위원회 역시 참여가 제한적인 수준이다. 이에 시민건강위원회 위원의 참여 동기를 강화하고 정책 결정 과정에 직접 참여할 수 있는 역량을 기를 수 있도록 시민건강학교를 운영한다. 또한 주민이 지역의 마을건강공동체 구축에 주도적으로 참여할 수 있도록 주민리더교육을 운영하고, 참여형 건강사업의 성과 분석과 역량 강화 지표를 개발해 주민 주도 사업을 시스템화하는 것을 지원한다.
마지막으로 지역의 건강 문제를 공유하고 함께 논의할 수 있는 공론장을 마련한다. ‘시민원탁토론’, ‘미래건강도시 서울 심포지엄’ 등 각종 세미나와 토론회를 개최함으로써 서울시의 건강정책 방향과 재단의 연구ㆍ사업을 알리고 지역과 현장의 의견을 수렴해 적용한다.
5. 재단의 성과와 변화
재단의 설립은 공공보건의료의 전문성과 공공성을 강화하기 위한 큰 변화였다. 이 과정에 수많은 사람들이 관여했고, 혁신적인 변화에 거는 반응과 기대도 뜨거웠다. 지난 2년간 재단은 사업의 조기 안착을 위해 인력을 충원하고 행정 기반을 구축했다. 재단을 운영한 기간이 짧은 만큼 가시적인 성과를 내기는 어렵지만, 내부적으로 평가하는 재단의 성과는 다음과 같다.
첫째, 재단의 연구와 지원 중 일부가 서울시의 정책 실행으로 이어졌다. 유급병가, 서울케어-건강돌봄사업, 보건소 건강관리센터 등의 사업 매뉴얼이 재단을 통해 발간되고 지역에서 실행되고 있다. 둘째, 정책 추진에 필요한 정보체계 기반이 구축되었고, 현재 안정화 단계에 있다. 셋째, 종합발전계획 연구를 통해 시립병원 기능을 재정립하고 나가야 할 방향을 제시했다. 그리고 서울케어-시립병원 건강돌봄네트워크(301 사업) 강화를 통해 시립병원에서 퇴원하는 건강취약계층이 지역사회로 건강하게 복귀할 수 있도록 지원체계를 마련했다. 마지막으로 정책의 연구ㆍ지원 과정에 실무자와 전문가, 시민 등 다양한 이해관계자가 참여해 지역의 건강 문제를 해결하기 위해 함께 고민하면서 공감대가 형성되었다.
재단의 실행력에 관해 의견이 다양할 수 있다. 서울시 정책의 싱크탱크와 공공보건의료기관의 컨트롤타워로 자리매김하기 위해서는 더 많이 노력해야 한다. 재단이 정책 연구, 공공보건의료기관의 전문적인 기술 지원, 거버넌스 플랫폼으로서 역할을 제대로 수행하기 위해서는 역량 있는 인재를 더 많이 확보해야 한다. 또한 재단의 연구 기능과 전문기술 지원에서 그 역할과 범위의 정리가 필요하다. 이전의 공공보건의료지원단보다 독립성과 안정성이 높아졌지만 재단의 역할이 서울시나 공공보건의료기관의 업무를 지원하는 데 치중된다면 다른 시도의 지원조직과 비교해 차별성을 찾기 어려울 것이다.
재단은 앞으로 풀어야 할 숙제가 많다. 서울시에서 활동하는 다른 지원단과 어떤 부분을, 어떻게 협력할지 고민하고 보건소와 시립병원의 공공성과 운영의 효율성, 실행력을 강화하기 위한 세부적인 대안을 마련해야 한다. 민간기관과 시민이 지속적, 안정적으로 참여하는 거버넌스 구축도 향후 과제이다. 건강과 관련한 사회적 이슈는 복합적인 경우가 많아 사회적 협력을 통해 해결해야 한다. 재단이 활용할 수 있는 자원과 네트워크를 지금보다 더 확대한다면 더 많은 기관과 시민이 참여할 것이다. 그리고 행정의 힘을 더해 많은 문제를 해결할 수 있을 것이다.
지금 재단은 그동안의 발자취를 냉정하게 평가, 진단하고 이를 토대로 어떻게 보완하고 발전시킬 것인지 미래 발전 방향과 주요 계획을 담은 중장기 마스터플랜을 수립하고 있다.
6. 나가는 글
서울시 공공보건체계를 종합적으로 평가하고 미충족 분야로 공급을 원활히 늘려 나가야 한다. 거점 병원(보라매병원, 서울의료원)이 필수 의료를 충실히 이행하도록 하고 보건 인프라의 고용을 안정화해야 한다. 민간의료에서 도입하지 못하는 특수 분야(노인의료, 장애인의료, 재활의료)에 집중 투자가 이루어지고 이에 관한 평가가 이루어져야 한다. 또한 전문병원(재활병원, 정신병원, 어린이병원, 장애인치과병원)의 활성화를 위해 공공인프라 직접 경영 방식을 도입해야 한다. 비채산성 분야에 대한 보건의료 공급은 의료 사각지대에 있는 서민의 공급 불균형을 개선할 수 있다.
시민건강권의 재평가는 결국 병원과 지역사회 내 인권 강화로 연결된다. 하지만 건강권, 사회권에 대한 인식은 아직 미흡한 실정이다. 민간의료기관의 채산성 모델로는 인권의 중요성을 담보할 수 없다. 또한 모든 공공보건체계와 서울시 관련 보건의료 인프라에 인권 의료를 도입해야 한다. 인권을 존중하는 의료가 많이 실천될수록 질 평가 수준은 향상될 것이다. 이를 위해 보건의료에 관한 인권지표 개발이 필요하다.
2017년 이후 새롭게 시작된 재단의 활동은 기존 보건의료체계의 연장선상에 있다. 현재 10% 미만의 공공성 비율을 향후 5년 내 30%까지 늘리고 현재 50%의 공공재원 비율을 경제협력개발기구(OECD) 회원국의 평균 수준인 70%까지 확대를 목표로 민간의료체계와 연대해 공공보건체계의 통합을 시행해야 한다. 가시적인 지표 개발과 비가시적 지표 개발을 체계적으로 확립하고, 채산성 경영평가와 비채산성 평가를 적절하게 도입해 공공보건체계의 평가지표를 새롭게 구축해야 한다. 좀 더 독자적인 평가체계가 가능하다면 비생산적인 지방의료원 경영평가 모형을 지양하고, 서울시 공공보건체계를 새롭게 인식할 수 있는 평가 모형을 개발해야 한다. 이를 위해 공공보건의료재단의 국내외 자문기구를 확대하고 국제 기준에 부합하는 서울시 공공보건체계를 구축해야 한다.