서론
1977년 시작된 우리나라의 국민건강보험은 12년 만에 ‘전 국민건강보험’을 달성하는 성과를 보였다[1,2]. 그러나 급여 항목의 확대와 급여율의 제고를 통해 달성해야 할 건강보험 보장률은 지속적인 보장성 강화정책의 시행으로 일부 개선을 이루었음에도 2021년 기준 65.3%로 여전히 OECD 회원국에 비해 낮은 수준에 머무르고 있다. 의학적 필요보다는 선택적으로 이루어지는 비급여의 확대가 주원인으로 지적되었으며, 그 대표적인 예로 백내장 수술이 꼽히고 있다[3-5].
2021년 보험연구원이 발표한 자료에 따르면 실손의료보험의 백내장 수술 지급보험금은 2016년 779억 원에서 2020년 6,480억 원으로 8.3배 증가하는 것으로 나타났다[6]. 다초점렌즈를 이용한 백내장 수술의 비용 및 수술량 비정상적 증가와 관련하여 비급여 가격에 대한 관리체계 기전의 미작동으로 인한 유발 효과와 보험상품의 잘못된 설계가 원인이라는 상반된 지적이 있다[6-9].
백내장 수술과 관련된 이해관계자의 상반된 의견과 논란에도 불구하고 비급여 항목과 급여 진료가 병행되는 진료영역에서 민간보험이 국민건강보험과 국민 의료비 관리에 영향을 미치는 것은 명확한 사실이다. 이에 본 고에서는 백내장 수술과 관련된 정책의 변화, 백내장 수술량의 시계열적 변화와 비용 현황을 바탕으로 백내장 수술량 변화에 미치는 요인에 대해 논의하고자 한다.
백내장 수술 관련 주요 정책의 변화
백내장 수술과 같이 국민건강보험과 민간보험이 의료비용을 보장하고 상호 분담하는 항목에서는 의료비에 영향을 미치는 수가 제도나 보장성 강화정책의 시행과 실손보험에서 보상이 가능한 비급여 항목에 대한 정책의 변화가 의료 이용량에 영향을 미칠 수 있어 국민건강보험과 민간보험에 관련된 정책 변화를 함께 살펴보는 것이 필요하다.
백내장 수술은 2012년부터 포괄수가제를 적용해 온 7개 질병군 중의 하나로, 입원 기간 동안 제공된 검사·수술·투약 등 진료의 종류나 양과 상관없이 미리 정해진 일정액의 진료비를 부담하도록 하고, 환자에게 추가적인 비급여 진료비를 청구할 수 없도록 했다. 다만, 보건복지부 장관이 정해 고시하는 비급여 대상 행위(비급여 검사인 눈의 계측검사와 안 초음파) 및 치료 재료(다초점렌즈)에 한해 예외적으로 환자에게 진료비를 청구할 수 있도록 했다. 2020년 이전에는 렌즈의 삽입 여부를 불문하고 백내장 수술 포괄수가가 산정되었으나, 2020년부터 다초점렌즈를 사용하거나 렌즈를 사용하지 않는 백내장 수술의 경우 백내장 포괄수가 진료비에서 단초점렌즈의 금액을 제외하게 되었다(연성 인공수정체, 단안 제외 기준, 129,300원). 2020년 이전 포괄수가제는 별도의 조정 없이 매년 환산지수 등 일부 수가 변동만을 반영해오다, 2020년 1월 개편 포괄수가제 시행으로 백내장 수술의 수가가 10.1% 인상되었으며, 수정체낭 고정용 치료재료 등을 별도 보상 항목으로 추가되었다. 이와 더불어, 2020년 9월 비급여 검사항목인 눈의 계측검사를 급여화하는 등 지속적으로 환자의 부담을 줄이고자 하는 정책이 시행되었다[10-13]. 「비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준」고시 일부 개정(보건복지부 고시 제2021-100호)에 따라 2021년부터는 병원급 이상을 대상으로 하던 비급여 가격정보 공개를 의원급에도 적용하고 공개 항목도 확대하여, 의료기관별 비급여 다초점렌즈별 가격의 비용을 확인할 수 있게 되었다.
백내장 수술에 대한 민간보험 또한 그 실손보험금 지급과 관련하여 규정 및 청구항목의 변동이 있었다. 2016년 1월 이전 실손보험을 계약한 가입자의 경우, 다초점렌즈와 비급여 검사 비용을 보상하고 있어, 고가의 비급여 항목인 다초점렌즈를 사용하고 실손보험금을 청구하는 사례가 증가하고 있었다. 2016년 1월 실손보험 표준약관 개정에 따라 이후 가입자는 다초점렌즈 비용은 보상하지 않게 되었다. 이에 따라 이들 가입자는 검사비만 보상받을 수 있었으며, 2020년 9월 비 급여 대상이던 검사항목이 급여화되자, 비급여 검사에 대한 실손보험 청구금은 40~60만 원에서 2만 원대로 크게 하락하였다. 이후 다초점렌즈에 대한 실손보험금 청구가 가능한 2016년 1월 이전 계약에서 다초점렌즈 실손보험금 평균 청구 금액이 2백만 원대에서 3백만 원 후반으로 급격히 증가하는 현상이 나타났다[6]. 일부 안과 병‧의원에서 발생한 백내장 수술의 과잉 진료로 인한 실손보험금 누수가 문제점으로 부각되면서 민간보험업계는 자체적으로 2022년 4월부터 백내장 수술에 대한 실손보험금 청구를 위해서는 검사 결과(세극등 현미경검사)를 의무적으로 제출하는 것으로 보험금 지급 심사를 강화했다[14]. 또한 백내장 수술 보험금 청구와 관련하여 일개 민간보험사가 제기한 백내장 수술 낮병동 입원 치료에 대한 심리불속행 소송과 관련하여 2022년 6월 16일 대법원이 기각 판결을 내리면서 백내장 수술비용 보상이 통원 의료비만 적용되는 등 고가의 비급여 항목에 대한 민간보험사의 보상금 지급이 크게 축소되고 있다.
백내장 수술량의 변화
국민건강보험공단의 주요 수술 통계 연보 자료에 따르면[15], 백내장 수술 건수는 2011년도에는 428,158건에서 2018년에는 702,621건으로 10년 만에 15.3% 증가하였고, 인구 10만 명당 백내장 수술 건수도 2011년도에는 841건에서 2020년에는 1,329건으로 13.7% 증가하였다. 2011년에 비해 2012년 백내장 수술 건수가 약간 감소(연간 증가율 –2.1%)하였으나, 이후 지속적인 증가로 2014년 이후 연간 증감률은 꾸준히 5% 이상을 유지했다. 2018년 7.5%와 2019년 15.8%로 연간 증가율이 상당히 높아졌으며, 2020년에는 1.8%로 줄었으나 수술 건수의 증가 추세는 지속되었다. 총 진료비용은 2011년 약 4천 68억 원에서 2020년 약 8천 132억 원으로 10여 년간 약 2배의 증가세를 보였다. 연 도별 증가율을 보면 2012년과 2013년 각각 전년 대비 –7.8%와 –2.4%의 감소세를 보였으나 이후 매년 7% 이상 증가하였으며 특히 2019년에는 18.2%로 가장 높은 증가율을 나타냈다(Figure 1).
동일한 자료원으로 1013년부터 2018년까지 분석한 연구에 따르면, 연령대별로 40대, 50대, 60대에서는 단위 인구 10만 명당 백내장 수술 건수가 2013년도부터 증가 추세에 있으며, 70대와 80대 이상은 2017년부터 상대적‧절대적 감소 추세를 나타냈다고 보고했다[16].
2016년부터 2020년까지 요양급여비용 청구자료를 분석한 연구에서도 2016년 인구의 성별과 연령군을 기준으로 표준화한 백내장 수술 건수가 2016년 인구 10만 명당 920건에서 2020년 1,255건으로 4년 동안 36.4% 증가한 것으로 보고했다. 특히 70세 이상의 고연령 환자군에서는 수술률이 감소하는 경향을 보였던 반면, 40대, 50대, 60대 연령군 모두에서 증가하는 경향을 보고하였다. 백내장 수술과 관련된 총 요양급여비용은 또한 2016년 약 3,549억 원에서 2020년 5,802억 원으로 약 63.5%의 증가를 나타냈다. 또한 급여가 적용되는 단초점렌즈의 사용 여부를 구분할 수 있는 2020년 자료에서 38.3%의 수술 건이 이를 사용하지 않은 백내장 수술을 시행하였음을 알 수 있었다. 연령군별로는 65세 미만의 수술 건의 50% 이상이 단초점렌즈를 사용하지 않은 백내장 수술이었으며, 65세 이상 수술 건에서는 그 비율이 14.2%로 낮았다[17].
주요 수술 통계의 변화량은 백내장 수술에 대한 포괄수가제가 전면적으로 시행된 2012년과 2013년에는 수술량과 진료비용이 절대적 또는 상대적으로 일부 감소하는 경향을 보였으나, 이후는 다시 증가하는 방향으로 변동하였음을 보여주었다. 연령군별 수술 건수의 변화를 분석한 연구들은 백내장 수술의 정의 및 산출 기준에 따라 수술 건수 및 진료비용의 차이가 있음에도 불구하고, 백내장 수술량과 진료비용의 증가가 2014년 이후 뚜렷하였고, 이러한 현상이 상대적으로 젊은 연령층에서 뚜렷하게 나타난 점 등으로부터 이러한 현상이 단순히 인구 고령화에 따른 증가 현상으로만 설명하기에는 부족한 점이 있다고 지적하였다[16,17]. 특히 70세 이상의 고령층에 비해 실손의료보험 가입률이 높은 40, 50대 연령층에서 나타난 큰 폭의 증가 경향은[18] 실손보험의 유발 효과 등이 있음을 추정해 볼 수 있다.
백내장 수술에서 단초점렌즈 사용 여부와 민간보험 가입 여부에 따른 비용 변화
2020년 기준 백내장 수술 시, 건강보험 급여가 적용되는 단초점렌즈의 사용 유무에 따른 요양급여비용을 분석한 결과에 따르면, 건강보험 급여가 적용되는 단초점렌즈를 사용한 백내장 수술의 평균 총진료비는 110만 3천 원, 보험자부담금 88만 5천 원, 법정본인부담금 21만 8천 원이었다. 단초점렌즈를 사용하지 않은 백내장 수술의 평균 총진료비는 95만원, 보험자부담금 76만 1천 원, 18만 9천 원이었다[17]. 이 결과와 함께 건강보험심사평가원에 제출된 다초점렌즈 비용의 중간값인 251만 6천 원을 활용하여 백내장 수술에서 다초점렌즈 사용 여부와 민간보험 가입 여부에 따라 주요 이해관계자인 환자, 의료제공자, 국민건강보험, 민간보험사의 비용적 측면의 변화를 도식화하여 살펴보았다: A. 환자가 단초점 렌즈를 이용한 백내장 수술을 받은 경우, B. 환자가 다초점렌즈를 이용한 백내장 수술을 받은 경우, C. 민간보험에 가입한 환자가 다초점렌즈를 사용한 백내장 수술을 받은 경우.
단초점렌즈를 사용한 백내장 수술(A 사례)의 경우, 백내장 수술 한 건당 총 진료비용 110.3만 원 중 환자는 법정본인부담금인 21.8만 원, 국민건강보험공단은 88.5만 원을 지불하고, 의료제공자는 보험자와 환자부담금의 합인 110.3만 원의 총수입이 발생하게 되며, 이때 민간보험사의 지불금액은 0원이다. 다초점렌즈를 사용한 백내장 수술(B 사례)의 경우, 단초점렌즈의 가격이 제외되어 백내장 수술 한 건당 총 진료비용 95만 원 중 환자는 법정본인부담금 18.9만 원, 국민건강보험공단은 76.1만 원의 비용을 지불하고, 환자는 다초점렌즈의 가격인 251.6만 원을 추가로 부담하게 된다. 이때 의료제공자의 총수입은 346.6만 원이며 민간보험사의 지불금액은 0원이다. 다초점렌즈를 사용한 백내장 수술이면서 환자가 민간보험 가입한 경우(C 사례), 환자가 가입한 민간보험의 보상금액에 대한 자기부담금 정책에 따라 일부 부담금이 발생하는 경우와 자기부담금이 거의 없이 모두 보상되는 경우가 있다. 일부 자기부담금이 발생하는 경우, 환자는 해당 금액의 만큼, 국민건강보험공단은 76.1만 원, 민간보험사는 법정본인부담금과 다초점렌즈 가격의 합에서 환자의 자기부담금을 제외한 270.5-@만 원을 지불한다. 이때 의료제공자의 총수입은 346.6만 원으로 B 사례와 동일하다. 자기부담금이 0원인 민간보험 상품에 가입한 경우, 환자는 0원, 국민건강보험공단은 76.1만 원, 민간보험사는 270.5만 원을 지불하게 되고 의료제공자의 총수입은 346.6만 원이 발생하게 된다(Figure 2).
요약하면 민간보험에 가입한 환자가 다초점렌즈를 사용한 백내장 수술을 받으면 건강보험급여가 적용되는 단초점렌즈를 사용한 백내장 수술과 대비하여 수술 한 건당 환자는 21.8만 원에서 실손보상금에 대한 환자 자기부담금 또는 0원으로 그 지불금액이 소액이거나 없어지며, 국민건강보험공단은 88.5만 원에서 76.1만 원으로 그 지불금액이 약 12.4만원 감소한다. 민간보험사의 경우에는 0원에서 270.5만 원 또는 270.5만 원-실손보상금에 대한 환자 자기부담금을 제외한 금액을 지불하게 되어 상대적으로 가장 큰 손실을 얻게 된다. 의료제공자는 총수입이 110.3만 원에서 346.6만 원으로 증가한다.
민간보험이 국민건강보험의 재정에 영향을 미치는 기전
이러한 비용 측면의 이득과 손실을 바탕으로, 백내장 수술량과 관련된 주요 이해관계자들의 전략적 판단은 다음과 같을 수 있다. 환자의 경우, 2006년 이전 민간보험 가입자의 경우 본인부담이 없거나 매우 소액이기 때문에 250만 원이 넘는 고가의 다초점렌즈를 사용하는 데 부담이 없어지게 되어 다초점렌즈를 이용한 백내장 수술을 결정할 가능성이 커지게 된다. 의료제공자의 경우, 민간보험에서 다초점렌즈 비용을 거의 전액에 가깝게 보상하기 때문에 수술 필요성이 있는 환자들에게 민간보험의 가입 여부를 확인하고 만일 가입한 경우, 고비용의 다초점렌즈를 권하기 쉬워진다. 이를 통해 가벼운 백내장과 동시에 시력의 측면에서 불편함을 겪는 사람들에 대한 유인수요를 높일 가능성이 있다. 즉 국민건강보험에서 수술 건당 재정 절감분을 상쇄하는 수술량 증가가 발생하면 국민건강보험 또한 재정적 손실이 발생한다. 민간보험사 입장에서 고가의 비급여 서비스의 보장에 따른 가입자의 증가에 따른 이득을 넘어서는 고가의 다초점렌즈를 이용한 수술이 증가함에 따라 손실의 크기가 점점 커지게 된다. 다시 말해, 민간보험 가입에 따른 낮은 가격장벽은 환자와 의료제공자에게 합리적 선택으로 고비용의 다초점렌즈를 사용할 가능성을 높이며 이는 수술량의 증가를 유발하여 민간보험뿐만 아니라 국민건강보험의 재정에도 악영향을 미칠 수 있다.
맺음말
국민건강보험의 보장성이 약했던 도입 및 정착 시기에는 민간보험이 가입자의 건강 향상에 일정한 기여를 해왔음은 부정할 수 없는 사실이다. 그러나 실손형 민간보험이 활성화되면서 환자에게 발생하는 의료비를 국민건강보험과 민간보험이 나누어 지출하게 되고 상호 연관성과 서로의 지출증가를 자극하거나 유발하는 동기화 현상이 커지게 되었다.
본 고에서는 백내장 수술과 관련된 정책 변화와 수술량과 진료비용의 시계열적 변화로부터 민간보험이 법정본인부담금과 필요 이상의 비급여 항목을 보장함에 따라, 의료서비스 이용의 각 이해관계자는 각자 합리적 선택의 측면에서 급여 및 필요 이상의 비급여 의료서비스의 이용을 증가시키는 방향으로 움직일 가능성을 확인했다. 최근 백내장 수술과 관련된 민간보험의 보험금 지급심사 강화와 법적인 분쟁 등으로 인한 추가적인 수술량 및 진료비용의 추가적인 검토의 필요성에도 불구하고, 결론적으로 백내장 수술에 대한 민간보험의 보장과 이에 따른 이해관계자의 합리적 선택은 국민건강보험 재정지출에 부정적 영향으로 나타낼 수 있다. 즉, 우리나라의 민간보험은 실손보험 판매 초기 단계에서 가입자를 유인하기 위해 환자의 본인부담금 전액 또는 상당 부분을 보장하고 미국처럼 사전검토(preview)를 통해 통제할 수 있는 기전을 도입하지 않았으며, 그 여파가 최근과 상황에 영향을 미치고 있다고 보는 것이 합리적이다.
최근 정부는 도수치료, 갑상선 결절치료, 비타민 주사 등 비급여 의료서비스 이용의 적정성 기준을 만들어 필요 이상의 의료서비스 이용과 비용 증가를 관리하고자 하는 정책을 마련하고자 하고 있다. 그러나 보다 효과적인 필요 이상의 비급여 의료서비스 이용과 비용 증가를 관리하기 위해서는 초기 민간보험 이용약관의 잘못된 설계가 만들어낸 구조적 이상을 검토하고 관리할 방안을 함께 모색할 필요가 있다.
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