코로나19로 인한 공공병원 입원환자의 의료이용 변화
Changes in inpatient healthcare utilization at public hospitals during the Covid-19 pandemic
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Trans Abstract
Purpose
Public hospitals play an important role in reducing health inequality among socially marginalized groups and local communities. The objective of this study was to investigate changes in healthcare utilization at public hospitals during the COVID-19 pandemic in Korea.
Methods
The unit of analysis was public hospitals. This study adopted a retrospective longitudinal study design and used inpatient health insurance claim data from January 1, 2019 to December 31, 2020. In total, 206 public hospitals were analyzed. For statistical analysis, a generalized linear model using the number of health insurance claims was constructed.
Results
The total number of patients who received COVID-19-related care was 44,949, with a length of stay (LOS) of 657,717 days. After controlling for hospital covariates, healthcare utilization at public hospitals decreased by 22.5% (relative risk [RR], 0.775; p=0.029) and 16.8% (RR, 0.832; p=0.045) for the actual number and total LOS of national health insurance patients, respectively. For beneficiaries of the Medical Aid program, the actual number and total LOS were reduced by 29.6% (RR, 0.704; p=0.001) and 35.8% (RR, 0.642; p=0.001), respectively. Interestingly, most of this reduction occurred at public hospitals providing general healthcare services.
Conclusions
Despite significant changes in healthcare utilization, public hospitals played a critical role in providing healthcare regarding COVID-19. Healthcare policymakers need to pay more attention to the role of public hospitals in the next infectious disease pandemic.
서론
공공보건의료기관은 특정 의료서비스의 필요성이 매우 크나 자유 시장경제에 맡기기에는 민간의 관심이 적은 공공부분에 한해 국가가 법률적 필요에 의하여 설치해 의료서비스를 제공하는 의료기관을 말한다. 법적으로는 “국가나 지방자치단체 또는 대통령령으로 정하는 공공단체(이하 ‘공공단체’라 한다)가 공공보건의료의 제공을 주요한 목적으로 하여 설립·운영하는 보건의료기관을 말한다.”라고 정의하고 있다[1].
현재 공공보건의료기관의 유형별 분류는 일반진료중심 병원, 단일 혹은 복수 기초 자치단체 중심병원, 특수대상 중심 병원, 특수질환 중심 병원, 노인병원의 5개 유형으로 나누고 있다[2]. 이러한 병원은 매년 다르게 지정되는데, 2020년과 2021년에는 각각 222개소와 230개소가 지정된바 있다[2,3]. 이들은 전술한 바와 같이 국민의 건강에 대한 불균형(health inequality)이 발생하지 않도록 중심축 역할을 한다는 측면에서, 국가적으로 매우 중요한 역할을 수행한다고 볼 수 있다.
한편, 2020년 1월 초 우리나라에 코로나19가 최초 발생하고[4] 확산되면서 사회, 경제적으로 커다란 파장을 일으켰다. 특히, 코로나19는 보건의료시스템에 크게 영향을 미쳤는데, 환자의 의료이용을 크게 감소시킨 것으로 알려지고 있으며, 이러한 일반적 동향은 전세계적으로 동일하게 관찰되고 있다. 우리나라의 경우 코로나19가 발생한 2020년도 의료 이용은 입원(퇴원건수 기준)과 외래(국민1인당의사외래진료횟수)가 각각 전년대비 14.5% 감소한 것으로 보고되고 있다[5]. 외국의 경우도 이와 비슷한데, 미국에서는 2020년 3월과 6월 사이 외래방문 건수가 전년대비 40%가 감소[6], 영국의 경우 3월과 10월 사이 외래환자수가 전년대비 27%감소[7]한 것으로 알려지고 있다. 우리나라와 달리 공공병원이 많은 호주의 경우 2020년 3월과 6월 사이 전년대비 1차 의료 외래방문건수는 22.1%, 공공병원 입원비율은 14.3% 감소한 것으로 보고되고 있다[8].
코로나19가 의료이용에 미치는 영향은 국내·외 심층적으로 분석되었음에도 불구하고, 우리나라의 경우 코로나19가 공공병원의 의료이용에 어떻게 영향을 주었는지에 대한 연구는 사례연구나[9], 특정 제공자를 대상으로 하여 제한적으로 수행되었다. 코로나19 발생초기 우리나라 정부는 공공보건의료기관들이 코로나19 환자의 감염확산을 억제할 수 있도록 일정부분 업무 부담을 준것을 고려하면, 공공병원에 초점을 두어 이를 이용하는 환자들의 의료이용이 어떻게 변했는지 심층적으로 살펴보는 것이 필요하다. 따라서 본 연구의 목적은 코로나19가 공공병원의 의료이용에 어떠한 영향을 미쳤는지를 파악하는 것에 있다. 코로나19와 같은 사회적 파급력이 큰 감염성 질환의 발생에 대응하여 향후 정부가 공공의료기관을 어떻게 운영할지, 대응방안을 모색하는데 대한 직·간접적인 아이디어와 기초자료를 제공할 수 있다는 측면에서 연구의 의의가 크다고 하겠다.
연구방법
1. 연구설계
본 연구의 분석단위는 의료기관이다. 2021년 12월 31일 기준으로 전국에는 230개의 공공보건의료기관이 있다. 연구 설계는 2019년 1년을 기준으로 향후 1년간 전향적이면서 시계열적 (prospective longitudinal)인 방식으로 의료이용변화를 살펴보았다. 즉, 2019년을 비교년도로 하여 2020년도에 공공보건의료기관의 의료이용이 어떻게 변화하였는지를 비교하도록 하였다. 현재 5개로 분류되어 있는 공공보건의료기관 유형을 결과해석의 일반화를 위하여, 본 연구는 일반진료중심 병원과 단일 혹은 복수 기초 자치단체 중심병원을 묶어 “일반진료중심병원”, 특수대상 중심 병원과 특수질환 중심 병원을 묶어 “특수 대상·질환중심병원”, 그리고 마지막은 용어 그대로 “노인병원”의 3개 유형으로 그룹화 하였다. 본 연구는 2021년 3월 17일 건강보험심사평가원의 기관생명윤리위원회(Institutional Review Board, IRB) 심의를 받은 것을 심층적으로 공공병원에 초점을 맞추어 추가적으로 분석한 것이다(IRB 승인번호: 2021-036-001).
2. 연구대상 및 자료원
연구대상은 2021년말 기준 230개의 공공보건의료기관 중 2019년과 2020년도에 공공병원으로 지정되고 진료실적이 있는 206개 공공보건의료기관으로 하였으며, 제외된 기관의 비율은 전체 중 2%이내다. 공공보건의료기관은 대학병원에서 의원까지 다양한데, 동일 집단을 대상으로 전후비교를 하였기 때문에 별도의 대조군을 설정하지는 않았다. 본 연구의 자료원은 건강보검심사평가원의 건강보험청구 2차 행정자료를 이용하였다. 진료의 발생은 2019년 1월1일에서 2020년 12월 31일까지로 하였다. 매년 지정되는 공공보건의료기관의 리스트는 국립중앙의료원의 공공보건의료계획에 포함된 리스트를 이용하였으며, 해당 자료원은 국립중앙의료원으로부터 제공받아 이용하였다. 건강보험과 의료급여환자만을 분석에 포함 하였으며 명세서 서식의 경우 의과입원, 치과입원, 보건기관입원, 정신과 낮병동, 정신과입원, 한방입원을 포함하였다. 코로나19 관련 진료환자 조건은 다음 3가지 조건을 만족하는 경우로 하였다. 첫째, 명세서의 특정기호가 MT043일 것, 둘째, 상병테이블(400테이블)의 상병코드에 U071이 포함될 것(단, 배제상병은 제외), 셋째, 다음과 같은 조건 중의 하나일 것으로 하였다. 그 조건은 1)일반격리실(예, ‘AK034’,’AK035’ 등), 2) 중환자실내 격리관리료(예, ‘AJ010’, ‘AJ011’ 등), 3) 요양병원 격리실 입원료(예, ‘AK500’, ‘AK500100’ 등), 4) 신종감염병 증후군 관련 감염예방관리료와 요양병원 입원격리관리료(예, ‘AH014’, ‘AH024’ 등), 5) 코로나 19 일반중환자실 입원료, 코로나19중환자실 내 음압격리관리료, 코로나19 음압격리실 입원료(‘AH190’, ‘AH190100’ 등), 6) 코로나19관련 혈액투석(‘OH010’), 7) 코로나19 관련 혈액투석실 내 격리관리료(‘AH050’), 8) 국민안심병원 선별진료소 내 격리관리료(‘AH331’, ‘AH332’ 등), 9) 생활치료센터(‘AH351’, ‘AH352’), 10) 격리구역관찰료(‘AH3A0’, ‘AH3A1’, 등), 11) 격리진료구역 내 격리관리료(‘AH001’, ‘AH002’), 12) 응급의료관리 (‘V1100’, ‘V1200’ 등), 13) 응급실 1인 격리병상 격리관리료 수가코드(‘V6001’, ‘V6002’)가 있는 경우로 하였다.
3. 종속변수와 독립변수 선정
본 연구의 종속변수는 의료기관별 의료서비스 진료량이며, 이는 건강보험청구건수의 변화율로 측정하였다. 진료량을 연간 수치로 변화시켜 변화율로 측정하였기 때문에 표준화된 수치 값이라고 할 수 있다. 본 연구가 관찰대상으로 정한 독립변수는 3개로, 일반환자, 의료급여환자, 코로나19 관련 진료환자이다. 코로나19 관련 진료환자는 확진자는 아니며, 공공보건의료기관에서 상기의 코로나19 관련 조건으로 의료서비스를 받은 환자를 말한다. 이러한 환자는 다시 건강보험환자와 의료급여 환자로 구분되는데, 본 연구는 이러한 추가적인 구분은 수행하지 않았다. 따라서 제시된 건강보험환자와 의료급여환자 중에 코로나19 진료를 받은 환자들이 포함되어 있다. 입원의 경우 산출통계의 정확성을 위하여 입원환자실인원 (실제 환자 수)과 연인원(재원일수)을 각각 별도로 하여 산출하였다.
4. 통계적 분석방법
본 연구에서 종속변수는 공공의료기관의 의료서비스 제공 변화(율)이다. 이러한 의료서비스 제공변화를 2019년과 2020년도 데이터를 이용하여 산출하였다. 일반적 특성을 통제한 상태에서 종속변수의 변화를 보기 위하여 일반화선형 모형을(generalized linear model) 구축하여, 2020년도의 의료서비스 제공량을 전년대비 변화율로 제시하였다. 이러한 모형을 구현하기에 앞서서, 독립변수간의 상관관계를 살펴보았으며, 상관성이 0.6이상으로 높은 변수는 모형의 다중공선성 문제를 해결하기 위하여 분석에서 제외하였다. 본 모형에서 통제변수로 이용한 변수들은 선행연구들에서 이용한 것으로 하였으며, 소재 지역, 운영기간, 병상수 3개로 하였다. 통계의 분석은 SAS/STAT ver. 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)를 이용하였고, 통계적 유의성은 p=0.05로 하였다.
연구결과
1. 조사 대상자의 일반적 특성
<표 1>은 조사대상 206개소 공공보건의료기관의 일반적 특성을 살펴본 것이다. 공공보건의료기관 유형은 일반진료 중심병원 61개소(29.6%), 특수대상 질환중심병원 67개소(32.5%), 노인병원 78개소(37.9%)였다. 일반중심병원에는 상급종합병원이 포함되어 있었다. 일반진료중심병원의 13.1%만이 군 지역에 소재해 있었으며, 특수대상, 질환중심 병원과 노인병원은 각각 10.5%와 33.3%가 군 지역에 소재해 있었다. 운영기간은 일반진료중심병원, 특수대상, 질환병원, 노인병원 순으로 길었다.
조사대상자의 일반적 특성
2. 코로나19 이후의 공공의료기관 의료이용변화
<표 2>는 공공보건의료기관의 코로나19 발생이후 의료이용의 변화를 일반환자, 의료급여환자, 코로나19환자 순으로 살펴본 것이다. 환자의 경우 실제 인원과 재원일수로 구분하여 제시하였다. 2020년도 의료급여환자의 감소율은 실인원과 연인원에서 각각 19.8%와 17.5%로 나타났으며, 일반환자의 경우 감소율은 각각 15.1%와 8.6%이었다. 2020년도 공공의료기관에서 입원진료를 받은 코로나19 관련 환자 수는 실인원이 44,949명, 연인원으로는 657,717명이었다.
공공보건의료기관의 코로나19 발생이후 의료이용 변화(N=206)
3. 코로나19 이후의 공공의료기관의 유형별 의료이용변화
<표 3>은 코로나19 발생이후 공공보건의료기관의 유형별 의료이용 변화를 살펴본 것이다. 의료급여환자의 감소는 일반진료중심병원에서 크게 일어난 반면, 특수대상·질환병원, 노인병원에서는 건강보험환자와 비슷한 수준을 보여주었다. 일반진료중심병원의 2020년도 의료급여환자의 감소율은 실인원과 연인원에서 각각 22.2%와 30.7%였다. 이러한 건강보험환자와 의료급여 환자의 감소분은 코로나19의 진료로 이어진 것을 볼 수 있었는데, 이들 중 실인원 39,720명, 연인원 585,155명은 코로나19 관련 의료서비스 제공이었다.
공공보건의료기관의 코로나19 발생이후 의료이용 변화
4. 공공보건의료기관중 특수 대상·질환 병원의 의료제공 현황
공공보건의료기관 중 일반진료중심병원과 노인병원과는 달리 특수대상·질환병원의 경우는 건강보험과 의료급여환자가 없는 경우가 있었는데, <표 4>는 공공보건의료기관의 건강보험 및 의료급여 환자대상 서비스 제공여부를 나타낸 결과이다. 2019년과 2020년도가 1-2개 기관의 차이가 있을 뿐 거의 비슷하였기 때문에 2020년도를 기준으로 제시하였다. 대상 의료기관중 건강보험 환자통계가 있는 경우는 56개소(83.6%), 의료급여 환자통계가 있는 기관은 44(65.7%), 그리고 코로나19 환자 진료정보통계가 있는 기관은 17개소(25.4%) 이었다.
공공보건의료기관 중 특수 대상·질환병원의 의료서비스 제공현황
5. 의료기관 특성 통제 후 공공보건의료기관의 의료이용 변화
의료기관의 일반적 특성을 통제한 상태에서 코로나19 환자 발생 전후 1년간 공공보건의료기관의 의료이용 현황을 살펴보았다. 분석결과 일반진료중심병원의 경우 건강보험환자(실인원기준; Relative Risk(RR) 0.7751, p=0.029, 연인원 기준; RR 0.8326, p=0.045)와 의료급여환자(실인원기준; RR 0.7044, p=0.001, 연인원기준; RR 0.6429, p=0.001)의 의료이용이 크게 감소한 것으로 나타났으며, 다만 기타 병원들에서는 큰 변화가 없었다.
코로나19 발생 후 공공보건의료기관의 환자 진료량 변화
고찰
본 연구의 목적은 코로나19 확산 이후 공공보건의료기관이 제공한 의료서비스 양의 변화를 살펴보는 것이다. 분석결과, 코로나19 확산 이후 일반진료중심 공공보건의료기관의 건강보험환자와 의료급여 환자에 대한 진료량이 크게 줄었으며, 특수대상·질환중심, 노인병원에서는 변화가 없었다. 반면, 공공보건의료기관에서 코로나19 관련 환자들에게 많은 의료서비스를 제공한 것을 확인할 수 있었다.
건강보험환자와 의료급여환자에 대한 의료서비스 제공 양의 감소와 관련하여, 큰 특징 중 하나는 우리나라 의료이용량의 변화가 전세계적인 추세와 비슷한 경향을 보여주는 것을 확인할 수 있었다. 코로나19 발생 이후 우리나라의 의료이용량이 14.5% 감소한 것과 비교해 보았을 때[5], 공공의료기관의 의료이용량은 국내 전체와 비슷한 수준으로(실인원 기준-15.5%, 연인원 기준 -10.3%) 감소한 것을 볼 수 있었다. 민간병원과 구분되는 공공병원을 운영하는 호주의 경우, 정부의 한 발표자료에 따르면 코로나19로 인한 입원환자의 감소는 2019-2020 회계연도 전년대비 약 2.8% 감소한 것으로 보고되고 있으나, 공공병원이 많은 비중을 차지하는 호주와 달리 우리나라의 경우는 그 비중이 적어 직접적인 비교대상이 될 수는 없으나 공공병원의 입원진료가 감소했다는 것은 시사 하는 바가 크다고 하겠다[10]. 이러한 우리나라 공공보건의료기관의 의료이용 감소는 코로나19 발생 초기 정부가 공공보건의료기관을 대상으로 코로나19 환자 진료에 중점적으로 참여하게 함으로써 나타난 결과로 해석할 수 있다.
공공보건의료기관의 유형인 일반진료중심병원, 특수대상·질환중심병원, 노인병원 중 일반진료중심병원에서만 의료이용량이 크게 줄어든 것은 공공보건의료기관이 코로나19의 사회적인 파급효과에도 불구하고, 제 역할을 한 것이라고 평가할 수 있다. 특수대상·질환중심병원, 노인병원의 경우 주 의료서비스 대상주체는 정신질환자, 산재보험 등 특정 대상, 질환자를 대상으로 의료서비스를 제공하기 때문에 코로나19의 확산이 이러한 취약계층의 의료이용에 영향을 주지 않은 것은 공공병원이 코로나19의 커다란 영향에도 불구하고 그 역할을 했음을 반증하는 것이라고 볼 수 있다.
반면, 사회취약계층인 의료급여환자의 공공보건의료기관 이용양상을 살펴본 결과, 일반진료중심병원 의료급여 환자의 의료서비스 이용량이 크게 줄어든 것을 확인할 수 있었다. 그러나 그 감소수준은 외국의 경우와 비슷한 수준이었다(연인원 기준 -30.7%, 실인원 기준 -22.2%). 공공보건의료기관이 사회적인 의료취약계층을 대상으로 의료서비스를 제공한다는 측면에서 의료급여 환자의 감소는 바람직한 결과는 아니며, 이 점은 좀 더 심도 있는 추가적인 분석이 필요하다. 코로나19의 확산에 따른 사회취약 계층과 이들의 공공병원 이용에 대한 국내 선행연구는 많지 않아 비교할 수가 없었으나, 외국의 경우도 공공병원의 의료이용이 크게 줄었다는 보고가 있었다[11,12]. 미국의 한 언론보도에 따르면, 사회취약계층인 19세 이하 주정부어린이건강보험프로그램 (SCHIP) 대상자의 정신보건의료이용은 코로나19 만연이후 약 34%가 감소하였으며, 19~64세 성인의 경우는 약 22%가 감소한 것으로 보고되고 있다[13]. 이러한 점에 비교해 볼 때, 코로나19가 사회취약계층의 의료이용 감소에 크게 영향을 미친 것을 알 수 있다.
이러한 의미 있는 연구결과에도 불구하고 본 연구는 몇 가지 한계점을 가지고 있다. 첫째, 코로나19 관련 환자진료의 경우, 연구방법론에서 기술한 바와 같이 확진자를 대상으로 한 것은 아니며, 확진자가 의료기관에서 받을 수 있는 진단명 및 검사를 기준으로 추출한 것이다. 정부에서 코로나19 관련 확진자 데이터는 접근에 한계가 있었다. 둘째, 코로나19로 인한 공공병원의 의료이용 변화를 살펴보려면 코로나19 관련 진료 받은 환자를 건강보험과 의료급여로 다시 분류하여 통계를 산출하여야 했으나, 본 연구는 그러한 심도 있는 통계를 산출하지 못하였다. 셋째, 본 연구의 결과는 한국에 한해서 통계해석의 의미가 있으며, 외국의 경우와 비교하여 평가하는 것에는 한계가 있을 수 있다. 향후의 연구에서는 부득이한 경우를 제외하고 이러한 한계점이 극복된 데이터를 가지고 연구가 진행되기를 기대해 본다.
본 연구는 다음과 같은 두 가지 측면에서 연구수행의 의미가 있다. 첫째, 지금까지 코로나19가 공공병원의 의료이용에 영향을 미치는 연구로 전국적인 데이터를 가지고 분석한 연구는 없었다. 공공보건의료기관으로 분류될 수 있는 보건소나 특정 질환에 초점을 두고 분석한 연구들은 있었지만, 전체 국가적 수준에서 이루어진 연구들은 없었다. 이러한 연구가 가능한 것은, 코로나19 관련 검색조건들 건강보험심사평가원 데이터와 연계함으로 가능하였으며, 우리나라가 가지는 통합된 보건의료시스템 및 체계적인 DB관리가 이루어지는 덕분이라 하겠다. 둘째, 본 연구의 결과는 코로나19를 포함한 향후 발생할 수 있는 전염병의 만연(pandemic)으로부터 공공의료기관이 직면할 수 있는 부분적인 통계수치를 제공함으로써 미래의 발생할 수 있는 결과를 선행적으로 살펴볼 수 있다는 측면에서 연구결과의 의의가 크다고 할 수 있다.
끝으로, 이러한 연구를 통하여 몇 가지 정책적인 제언을 하고자 한다. 첫째, 그동안 정부는 공공보건의료의 육성을 위하여 다양한 정책을 추진해 왔으며, 현재에도 노력하고 있다[14]. 코로나19의 확산에 따라 공공보건의료기관의 역할이 강화되는 것은 자연스러우면서도 당연히 받아들여야 하는 현실일 것이다. 이는 전염병의 확산을 예방하는 것이 공공병원의 주요 역할중 하나이기 때문이다. 코로나19의 확산 및 변이가 계속되고 있음에 비추어 볼 때, 공공보건의료기관의 역할 및 그 중요성은 계속될 것이다. 현재 우리나라 공공보건의료기관의 수는 외국에 비하여 크게 부족한 실정이다. 이러한 한계점을 극복하기 위해서는 지역에 시설의 수를 크게 늘리는 것이 필요하다. 둘째, 코로나19와 같은 감염성 질환의 지속적인 모니터링과 관찰을 위해서는 지속적인 연구가 필요하다. 감염성 질환에 대해 오랫동안 관심이 있고 연구를 수행한 연구자에게 개인정보의 유출이 없는 한에서 무한적으로 관련 데이터를 이용할 수 있도록 하는 체계가 필요하다. 이러한 연구 결과의 산출물은 향후 나타날 수 있는 또 다른 전염병의 확산을 막는 기초자료가 될 것이다. 셋째, 민간과의 의료인력 교류를 통하여 지역에 거점을 두고 있는 공공보건의료기관의 역할이 강화될 수 있도록 하는 것이 반드시 필요하다. 지역사회 주민이 바라는 것은 큰 병원에 있는 임상경험이 많은 의사에게 진료를 받는 것일 수 있으며, 지역에도 그런 의료진에게서 진료를 받는 것일 것이다. 건강보험이나 기타 정부의 예산으로 오랜 경험과 학식을 갖춘 전문의료인이 지역의 공공병원에서 일할 수 있도록 재정지원을 해주는 프로그램도 대안이 될 수 있을 것이다. 이러한 튼튼한 공공보건의료기관이 지역의 좋은 의료기관 인프라(infra)로 자리잡을 때, 코로나19와 같은 감염성 질환이 확산되더라도 그 대응과 예방의 자생력이 강화되고, 민간의 부담은 자연스럽게 줄어들 수 있을 것이다. 코로나19와 같은 감염성이 강한 질환의 만연은 공공이나 민간 단독으로 해결하기에는 한계가 있다. 코로나19와 같은 전염성 질환의 만연은 비단 민간이나 공공의료기관 특정부분에서만 치료하고 예방해서는 될 일이 아니며, 민간과 공공이 합심해야 질병으로부터 안전한 건강한 사회와 국가를 만들 수 있다. 이러한 방안은 외국의 학자들도 같은 생각을 가지고 있다[15]. 공공의료기관과 민간의료기관이 협심하여 코로나19와 같은 감염성 질환의 만연을 예방할 수 있는 다양한 프로그램의 모색이 필요한 시점이다. 이러한 협업프로그램은 합리적으로 체계적인 감염성 질환의 확산을 막는 좋은 케이방역의 사례가 될 수 있다. 코로나19로 인한 의료이용과 다양한 의료기관에서의 방역효과에 대한 연구가 추후 수행될 수 있기를 기대해 본다.
