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Public Health Aff > Volume 6(1); 2022 > Article
타자의 권리와 공중보건 전략: 아프간 특별기여자 국내정착 아급성기 보건의료지원

Abstract

Major health problems of the refugee and asylum seeker can be managed effectively to reduce vulnerability and risk of society, and contribute to population health. In this context, this article outlines the experience of the health and medical support for Afghan special contributors in 2021-2022, Yeosu, Republic of Korea. It is intended to find a meaningful implication in that it provided an opportunity to consider about the specificity of the migrant health and public health problems that our society faces in the process of providing a care of early stages of the migrant cycle. In other words, the management of health problems of ‘others’ who came from another places without awareness can be emphasized an important policy targets and means to reach the both goals, ‘human rights’ and ‘social safety.’

1. 서론: 예고 없는 ‘타자’1)의 건강문제

난민은 고유한 건강문제와 질병 위험을 가진 다양한 배경의 실향민 집단이며[1], 이들 중 적지 않은 숫자가 국경을 넘게 되고, 그 즉시성과 규모에 따라 종종 목적지 국가의 상당한 부담으로 작용한다. 하지만 이들의 건강문제를 효과적으로 관리하면 개인 및 집단의 취약성과 위험을 완화하고, 나아가 인구보건 측면에서도 기여할 수 있다[2]. 즉, 예고 없이 찾아온 ‘타자’들의 건강문제 관리는, 이러한 이유로 국가라는 제도권 틀 안에서 ‘인권’과 ‘사회안전’ 두 마리 토끼를 잡는 중요한 정책목표이자 수단으로 바라볼 수 있다.
본고는 이러한 맥락에서 이른바 ‘타자’로 정의되는 이들의 건강문제 대응 사례 중 하나로, 2021년 10월 27일부터 2022년 2월 11일, 약 3개월 반에 걸쳐 여수지역에서 이루어진 아프간 특별기여자2) 395명에 대한 보건의료지원 활동에 대한 소고를 약술한다. 비록 그 대상 기간이 전체 지원 기간의 일부에 그치며3), 4) 그 내용 또한 한 개인의 경험을 바탕으로 하였다는 한계가 있지만, 해외 분쟁 지역의 선별된 인구를 대상으로 특별기여자라는 신분을 부여하여 정부 주도로 국내 이주시킨 사례의 특수성, 그리고 이들에 대한 초기 보건의료지원 과정에서 우리 사회가 직면한 주요 공공보건의료 문제에 대해 생각해 볼 기회를 제공하였다는 점에서 그 의미를 찾고자 한다<그림 1>.
고백하건대, 끝내 ‘자칭’으로 마무리된 아프간 특별기여자 마을의 보건의료체계 관리자의 입장에서는, 주어진 기간 동안 일관되고 흔들림 없는 보건의료체계, 그리고 여러분을 관리하는 주치의가 이곳에 있으니, 약속한 문제를 하나씩 풀어가겠다는 395명 아프간 가족들과의 신뢰가 무엇보다 중요하였다. 아무도 시키지 않은 일을 나서서 그 취약한 날것의 위험을 옴팡 뒤집어쓰느냐는 주변의 우려와, 봉사하러 온 일개 의사가 진료나 잘 할것이지 왜 국가 법무행정의 주요 의사결정에 사사건건 관여하고 개입하려느냐는 불쾌함 가득한 뒷이야기를 들어가며, 여수-서울을 주2회 오가는 3개월 반여 동안 매일 24시간 모든 콜을 받아내면서 꼭 지키려고 하였던 것이 바로 그것이었다.
본론에서는 차례로 아프간 특별기여자 보건의료지원 배경, 이러한 지원 과정에서 맞닥뜨린 이상과 현실, 해결하고자 한 보건의료 문제 목록, 문제해결에 기여한 지역사회 및 직역 간 원-헬스 관점의 협력 사례에 대해 차례로 소개하고, 최종적으로 이번 사례를 통해 본 공중보건(공공보건의료)의 전략적 속성에 대해 고찰하며 결론짓는다.

2. 이상과 현실

(1) 국제정치적 배경

2021년 4월, 미국 정부는 2001년 9.11 테러 발생 후 시작된 미국-아프가니스탄 전쟁을 마무리하고자, 기체결된 미승인 탈레반 정부와의 2020년 2월 평화합의를 기초로 주아프간 미군 철수 계획을 발표하였다. 이러한 결정에 따라 아프간 주둔 미군은 2021년 8월 말까지 완전히 철수하였으며, 이 과정에서 주요 거점지역이 탈레반 치하에 편입되었다. 동시에 발생한 정치적 혼란과 경제지원 중단으로 인해 아프간이 인권유린 및 이슬람 테러 세력의 집결지가 될 우려가 제기되었으며, 인접국가에 대한 난민발생 폭증에 대한 경고가 국제사회에 제기되었다.[4]
같은해 8월 15일 탈레반의 수도 카불 장악 이후, 전체 약 7-8만 명으로 예상하였던 추가 발생 난민은 8월 말까지 짧은 시간 내 약 13만 명을 넘어서기에 이르렀고, 이들에 대한 미국 우방국들의 협력으로 20여개국에서 협력자 및 가족 위주로 선별된 이들을 분담 수용하였다 이 가운데 이들 난민을 자국 미군기지 내 수용한 국가는 카타르, 바레인, 독일, 덴마크, 이탈리아, 카자흐, 쿠웨이트, 타지키, 터키, UAE, 영국, 우즈벡(12개국)으로 알려졌다. 그 이전에도 아프간 난민 발생은 상당하여, 2020년 유엔난민기구 보고서에 따르면 인접국인 파키스탄(145만여 명), 이란(78만여 명)을 비롯하여, 독일(18만여 명), 터키(13만여 명), 오스트리아(5만여 명), 프랑스(4만5천여 명), 그리스(4만여 명), 스웨덴(3만여 명) 등에 아프간 난민과 망명 신청자가 집중되었다5). [5] 같은 기조로 우리나라도 이들 아프간 난민 일부를 임시 또는 정착 수용하기로 결정하고, 법무부장관에 의해 특별기여자로 특정된 현지 협력자와 그 가족들을 국내로 이주시키게 되었다.

(2) 이상

일찍이 한나 아렌트[6]는 양 세계대전 기간동안 유럽 내 수많은 무국적자, 무권리자들이 겪은 인권 박탈 경험으로부터, 국가로부터 발생하는 인권의 역설을 제기하였다. 천부인권을 보호하기 위한 국가의 존재가 역설적으로 시민권에의 의존을 가중시켜, 국가 밖에 존재하는 이들의 인권을 박탈하도록 작동한다는 것이다. 아렌트에 따르면 인권의 박탈은 세상 속 거주장소의 박탈을 뜻하며, 인권의 역설은 이러한 삶의 영위 장소가 인공적인 정치적 공간이기에 발생한다. 이는 18세기 역사적 권리로부터 해방되어 자연적으로 주어지게 된 인권이, 20세기 들어 다시 인류 자체로부터 부여받아야 하는 인권이 된 것을 뜻한다.[7]
따라서 이러한 아렌트적 권리, 즉 ‘권리를 가질 권리’에 대해 첫째, 자유주의적 해석은 특정하게 조직된 공동체에 속할 권리로 본다. 즉, 각 개인의 ‘권리를 가질 권리’는, 인권을 존중하고 보호가능한 강력한 민주주의적 국민국가에 소속될 권리라는 것이다. 둘째, 칸트적 해석은 국민국가의 틀을 넘어서는 세계시민적 정치체제 확립을 통해 아렌트의 역설을 해결하고자 한다. 이를 위해서는 지역적이고 국제적인 법적 체제를 확립하는 것이 중요해진다. 셋째, 한편에서는 인권 문제를 정치 그 자체의 문제로 바라보는 해석을 통해, 보다 직접적이고 실천적인 해법을 추구하기도 하였다.[7]
본고는 위 아렌트적 맥락 위에서 현대의 주요 건강-보건-인권 이론과 담론에서 설정한 이상을 바라보고자 하였다. 이는 첫째, 세계보건기구 헌장[8], 국제연합 헌장[9], 그리고 지속가능한 개발을 위한 2030 의제[10]로 이어지는 ‘보편적 건강 보장(universal health coverage)’, 둘째, 이주민-난민 관점의 ‘이주 주기상 돌봄 연속성(continuum of care in the migration cycle) 유지’[11], 셋째, 국제보건규정(international health regulation)[12]을 응용한 지역사회 내 ‘공중보건 감시 및 평가 수행’, 그리고 넷째, 글로벌 ‘보건안보 및 사회안전(global health security and social safety)[13]의 달성’ 등을 아우른다. 특히 이주민-난민 문제에 있어 이들에게 부여된 ‘타자의 권리’를, 안전한 곳에 거주하기 위한 시민권에 대한 권리(권리를 위한 권리)와 보건의료서비스 접근과 이용권(이에 따르는 권리들)으로 치환하여 바라보고자 하였다.

(3) 현실

실제 현실 국가에서 국민의 경계는 끊임없이 변화한다. 그리하여 보편적 천부인권과는 다소 구별되는, 나와 ‘타자’와의 상호작용 속에서 만들어진 인류 스스로가 부여한 인권 개념이 등장하였다. 따라서 현대적 인권 수호의 맥락에서 대한민국 정부가 법무부장관을 통해 아프간 난민들 일부에게 부여한 ‘특별기여자’ 신분은 크게는 이러한 정치적 인권, 즉 오갈 곳 없는 이들에 대한 ‘권리를 위한 권리’ 부여의 맥락에서 이해된다.
이번 아프간 특별기여자들의 경우, 최초 입국 단계부터 각 지역 재정착 단계까지 합법 체류가 가능하도록 하는 사증이 차례로 발급되었다6). 즉, 국가라는 테두리 안에서 이루어진 보건의료지원(건강권 지원)은 한편으로는 이러한 사증 부여가 전제되었기에 가능하였다고도 생각된다. 하지만 한편으로는 진천과 여수 기간 동안, 국내 체류 6개월 이상을 기준으로 하는 외국인 대상 건강보험 적용 기준이 미충족되어, 주로 시민단체나 비정부기구 기부를 통한 의료비 지원금을 지불함에 있어, 이들에 대한 전체 의료비를 비급여로 처리해야 하는 한계가 존재하였다.
또한, ‘건강한 초기 한국 정착생활과, 필수 보건의료서비스의 제공’이라는 대상인구의 공중보건 비전에는 누구나 공감하면서도, 이 ‘필수 서비스’에 대한 이해도에서 현실적 간극이 극명하게 존재하였다. 언뜻 상주하는 의사를 두고 외부진료만 나갈 수 있게 하면 필수의료는 해결되리라 착각하기 쉬운데, 실상은 결코 그렇지 않다. 전체 외부진료 수요를 단일 외진체계로는 감당불가일 뿐더러, 건강검진 후속조치, 영유아 예방접종, 소아청소년 영양관리, 코로나-19를 비롯한 감염병 관리와 백신접종, 임산부 관리, 치과질환은 물론이고, 나아가 정신건강 문제, 장애인 재활치료 등에까지 이르게 되면 이러한 필수의료서비스 제공이 단순한 개인 또는 팀 단위의 단순 로테이션만으로는 결코 해결될 수 없는 수준의 수요임을 알게 된다.
특히 본국에서 병원 직원으로 근로하던 의료진 및 의료기술직군의 젊은 가족단위로 구성된 대상인구 특성에 따른 높은 보건의료 서비스 기대수준과, 진천에서 2개월 지내는 동안 쌓여서 내려온 미해결 의료수요, 시설 내 높은 의료 접근성(더 자주 진료실에 방문하게 됨), 본국에서의 병의원 이용 문화, 여기에 갇힌 이들의 특성과 모자보건 및 가족보건의 측면에서도 상당규모의 의료수요가 발생할 것이 예상되었고 실제로도 그러하였지만, 주어진 보건의료자원이나 지역사회 내 인프라는 이를 충족시키기에 그 준비시간과 역량이 턱없이 부족하였다. 설상가상으로 시스템 셋업 초기에 제안하였던 임시 보건지소 설치와 보건소 인력 파견(방문진료), 의료팀 증원, 외부진료용 차량 증차 및 정기운영, 유급 상주의사 고용 등이 여러가지 피치못할 이유들로 모두 무산되었고, 여기에 언어(통역) 문제가 추가되면서 그 전체적인 어려움은 각오하였던 이상으로 가중되었다.
공급 측면에서는, 언뜻 계산하여도 일반 국민의 그것들보다 훨씬 높게 추계되는 수요를 차치하고서라도(여기에 외국인의 경우 세 배의 노력이 가중되어 필요하다), 여수 체류 초기 계량화된 현실은 거의 절망에 가까웠다. 진천에서까지는 자발적 지원단체 및 여러 의료진들의 헌신적인 봉사와 지역사회 협력 병의원들의 노력으로, 주요 응급상황들을 간신히 막아가며 2개월이 지나갔지만, 이러한 지원이 여수에서까지 이어진다는 것은 어불성설이었다. 지역사회 내 의료봉사단체가 이러한 의료수요를 감당하기에는 버거워보였고, 당시 위중했던 코로나 상황으로 인해 그나마도 부족한 의료진 기근이 공공 민간 할 것 없이 극심하여 지원 요청을 할 수 있는 분위기 또한 아니었다.
기본적으로 전남동부권의 의료인프라는 타지역에 비해 전반적으로 열악하여, 의료전달체계에 있어서도 제대로 된 3차 병원 없이 인근 광주지역까지 1시간 반여가 소요되고, 심혈관센터, 주요 응급 검사 가능시설, 야간분만이나 신생아중환자실 등의 인프라 또한 지역 내 한두 곳 병원에 기대어 근근이 운영되고 있었다. 열악하나마 병의원 및 약국을 포함한 보건 의료네트워크는 필수적이었고, 보건소와 도시형 보건지소를 비롯한 지역사회 내 병의원, 약국 등의 협조 약속과 더불어 정부합동지원단 의무팀에 배정된 출입국 직원들, 의료담당 팀장님, 의료담당(겸임) 사무관님(총 8~10명), 기존 구성된 보건의료단체, 새로 구성된 자원봉사 의료인력 풀을 기준으로 기본 보건의료체계를 구상하게 되었다.

3. 문제 목록

언론에도 보도되었지만, 여수로 내려온 다음날 특별기여자 국내 첫 출산으로 알려진 분만 건이 있었다. 해경교육원 초입에서는 아프간 특별기여자들을 맞이하고 있었지만, 진료실에서는 도착한 의약품 박스도 아직 다 개봉하지 못한 상태에서 엉거주춤 영업 개시를 하고 있었다. 언론 릴리즈 후 수일 만에 곧바로 상황이 시작되었으므로, 지역사회에서 보건의료 협력 체계를 구축해 가면서, 수시로 환자 발생에도 대응해야 했다. 야간 환자발생 호출은 곧장 시작되었다. 본인 또한 생업이 있었기 때문에, 그곳에서 숙식을 함께할 수는 없는 노릇이었다. 현장에 의료진이 없는 상황에서 아픈 사람이 생기면, 밤낮없이 화상 연결하여 상비약 지급을 중심으로 자문하는 형식을 빌었다. 스스로도 의료법 위반의 아슬아슬한 경계를 넘나들었다. 하지만 정말 의사가 없었다. 이것은 전체 국가적 공중보건의 우선순위라는 또 다른 이유가 또 있기도 하였지만, 몇몇 출입국 직원들은 야간 당직의 없이 이 체계가 운용된다는 것을 의아해했고, 한편으로는 몹시 위태롭게도 보았다.
하지만 의사가 있었다. 전체 395명에 포함된 의사, 치과의사, 간호사, 조산사, 약사는 어림잡아 20여명 안팎의 규모로, 가정의학과, 내과 등 각 과 전문의들을 중심으로 야간 발생 환자에 대해 필요한 경우 사전동의를 구해 이들과 화상연결해 상의하였다. 응급 상황에 필요한 환자이송 당직체계는 직원들이 별도 유지하는 가운데, 시간이 지나며 야간 의료수요와 대응체계도 아쉬운대로 안정화되어 갔다. 몇 번의 우여곡절을 겪는 가운데 아프간 특별기여자 가족들은 꾸준히 한 의사의 얼굴만을 반복적으로 보게 되었다.
“보건의료체계 안정화와 주치의 각인”, ‘자칭’ 보건의료 관리자의 머리속에는 이 두 가지 목표만이 선명하였다. 갇힌 곳의 환자들을 경험하면서 체득한, 이들이 아파도 치료받지 못할까 걱정하는 일을 덜기 위한 필사적인 노력이었다. 같은 맥락에서 외부진료 허가기준 또한 중증도 위주에서 의료수요(주관적 필요성) 위주로 그 개념을 바꾸어 적용하였다. 반면에 원하는대로 아무때나 의사를 만날 수 있었던 것을 정해진 일시의 정기진료로 진료체계를 잡아 나갔고, 진료시 신분증을 지참하게 하여 병의원 접수하는 것도 연습하게 하였다.
당장 급한 응급환자 대응체계와 루틴한 진료체계가 꾸려져 운영되어 가더라도, 한쪽에는 미해결 보건의료 숙제들이 계속해 쌓여 갈 것이었다. 이들 특별기여자와 가족들이 탈레반에 쫓겨 본국을 떠날 무렵부터 시작되어 진천을 거치며 쌓여온 수 개월 이상 된 묵은 숙제들이다. 이것도 간과할 수 없어, 다른 생활지원, 사회정착, 교육, 보안팀 등의 협조를 구해, 특정 날을 기해 무엇보다 굵직굵직한 보건의료 문제들을 하나씩 해결하고자 시도하였다.
그 중 가장 처음 한 문제해결은, 바로 임산부 검진과 아이들 필수예방접종 기초조사표를 작성하는 일이었다. 특히 예방접종표의 경우, 전체 대상자만도 200여명이 넘었으며, 이것을 다시 질병관리청 담당자가 일일이 전산입력하는 방식으로 품이 많이 드는 일이었다. 10월 마지막 주말, 하루를 잡아 ‘메디컬 데이’로 선포하고, 기존 구축된 자원봉사 의료인력을 동원하여 밀린 진료와 외진, 임산부 산전진찰을 진행하면서, 소아청소년 예방접종 기초조사표를 작성하였다. 이때도 역시 아프간 의료진이 참여하였다. 이들은 조를 짜 가가호호 방문을 통해 아프간 사용말(다리, 파슈토, 페르시아어 등)로 된 조사지를 수기로 작성해 주었다. 결과적으로는 소아청소년과 의사와 관내 의사회원들이 참여하는 출장접종 프로젝트를 제안하였지만 최종 불허되었고, 영아, 취학아동 등 우선순위를 정해 지방 보건소에서 소화할 수 있는 만큼씩만 접종이 진행되었다(코로나-19 접종은 별도). 결국 여수에서는 일부 필수인원 접종과 예방접종 기초자료를 전산화 한 것에 만족하고, 이후 예방접종 관리는 재정착한 지역사회 보건소로 넘겨졌다.
이밖에도 여수 체류 기간동안 해결하고자 한 보건의료 문제들을 목록화하여, 우선순위와 해결가능성을 중심으로 3개월여 시간동안 차근차근 해결해 나갔다. 다음은 전체 문제 목록이다<표 1>.

4. 원-헬스(One-Health)

아프간 특별기여자 보건의료지원체계의 초기 구상은 Kleczkowski 모델[15]과 민관협력체계(Public Private Mix, PPM)를 바탕으로 하였다. 여러 지역사회 및 국가적 공중보건위기 상황, 이들의 지원에 대한 법률적 근거와 예산제한 등의 이유로 최종적으로는 순수 민간 지원 체계 중심으로 운영되었다. 크게는 보건의료지원을 위해 구성된 체계 안에 (관)정부합동지원단, 여수출입국외국인사무소, 보건복지부, 질병관리청, 여수시보건소, 중부보건지소가 포함되었고, (공)도립 순천의료원, (민)여수-순천 관내 종합병원, 여성아동병원, 기타 개인 병의원, 광주지역 대학병원, 그리고 각 의료직역단체를 포함한 유관기관 및 자원봉사(시민단체 및 개인)가 네트워크 및 의료전달체계를 구성하기 위해 포함되었다.
또한 전체 보건의료체계는, 앞선 입국단계에서의 도착 및 검역 지점인 인천공항, 최초 입소생활지인 진천, 다음 입소생활지인 여수, 이후 각 지역사회 시군구로 이어지는 연속체의 개념 하에서 작동되어야 한다<그림 2>. 즉, 이주해 온 개개인의 입장에서는 “출발지 – 이동 – 도착지”, 도착지는 다시 출발지가 되어 “도착지(출발지) – 이동 – 새로운 도착지”, 또 다시 “도착지(출발지) - 이동...” 의 ‘이주 사이클’이 계속하여 반복되는 것으로, 각 단계마다 이러한 진료와 치료, 보건의료 및 헬스케어 서비스의 제공과 접근성이 변함없이 유지되는 것이 이주민-난민 의료에 있어 매우 중요하다[11].
우선 기본 진료에서 처방-조제-복약지도까지의 전체 프로세스는 <표 2>와 같이 구축되었는데, 의사 중심의 진료 시작에서 약사 중심의 복약지도까지의 큰 사이클이 지역사회 내 협력체계로 완성될 수 있었다. 특히 진료실 약제부를 도맡아 운영해 준 지역사회 약사회 및건강가족플러스센터의 협조와 지원이 큰 도움이 되었다. 이후의 의료전달체계는 지역사회 주요 병의원 의료기관이 협력기관으로 참여하였으며, [1차] 내과의원, 외과의원, 가정의학과의원, 류마티스내과의원, 정형외과의원, 피부과의원, 치과의원(이상 의원급) → [2차] 관내 종합병원(종합병원/공공병원/여성아동병원) → [3차] 광주소재 대학병원(조선대/전남대병원)으로 이어지는 의료전달체계가 구축되었다. 주로 진천 지역에서의 협력 병의원 및 서울 소재 대학병원 진료의 연속성을 기하고자 하였으며(예: 신경과, 심장내과, 류마티스내과 등), 향후 각 지역사회 재정착 후 치료연속성을 기할 수 있도록, 의무기록 사본 발급과 진료의뢰서/레터 발급, 해당지역 병의원/상급병원 정보가 주요 기저질환자 및 보호자들에게 제공되었다.
보다 거시적으로 보면 이러한 전체 보건의료체계는 주로 민간자원으로 운용되었으되, 그 틀은 정부합동지원단이라는 정부기관 산하에 편재되어 ‘의무팀’ 틀 안에서 작동하였으며, 느슨한 민관협력의 형태로 지원이 가능하였던 이러한 틀 또한 전술하였듯 대한민국 정부에 의해 부여되었다. 또한 다른 한 축에서는 이들의 재사회화를 위한 교육과 취업 등의 정착 지원, 그리고 적십자사, 희망의친구들과 같은 시민단체, 각종 기업, 단체을 비롯한 민간 이주민-난민 지원 주체들을 통하여도 보건의료지원이 이루어진 것으로 안다. 나아가 아프간 지역 국제원조사업 참여 인연을 바탕으로 아프간 특별기여자 민간지원단 또한 출범하여, 우리사회 내 이들의 보건의료지원은 물론, 전반적인 재정착을 돕는 작업을 시작하여 지속해 오고 있다고 한다.
마지막으로 개인 자격으로도 의사를 비롯한 적지않은 숫자의 의료인들이 자원봉사자로 참여해 주었는데, 특히 초기에는 너무 많은 자원봉사 인력의 난립을 경계하였다. 따라서, 모든 자원봉사 신청에 대해 관리자 입장에서 방문을 수락한 것은 아니었다. 이는 자칫 일회성 봉사로 끝날 수 있는 진료나 의료봉사 활동에 대한 폐해를 누구보다 잘 알고 있기 때문이었다. 특히, 보건의료 자원봉사 활동 이후 후속케어나 경과상의 후속조치를 하기에는 현장에 가지고 있는 보건의료자원이 턱없이 부족하였으므로, 자원봉사자의 활용은 철저하게 앞서 언급한 특정 보건의료문제 해결을 위한 목적 기반으로 국한해 이루어졌다(예: 산부인과 전문의의 휴대용 초음파 지참 방문진료봉사를 통한 정기 산전검사, 여성질환 진료, 상담으로 산부인과 외부진료 수요를 줄임). 자원봉사가 활용된 주요 분야는, 산부인과(산전검사), 소아과, 치과, 건강검진 설명 수요해결, 설연휴(약조제와 진료보조) 등이었다.

5. 공중보건이라는 전략

이상과 같이 보건의료분야의 이상과 비전을 달성하고자 할 때, 한정된 자원과 법제도・예산상의 제약이 존재하는 경우, 이를 현실에서 가능케 하는 전략적 실천 작용이 바로 공중보건(공공보건의료)이 아닌가 한다. 본고에서 다룬 사례의 경우에도, ‘권리를 가질 권리’를 부족하게나마 부여받은 이들에게 ‘이주 주기’의 초입에서 제공된 보건의료서비스라는 권리가, 이상과 현실의 괴리 속에서도 공중보건(공공보건의료)이라는 협업과 노력을 통해 가까스로 그 일부가 달성될 수 있었다.
처음 플랜 A로 구상하였던 지방정부를 이용한 (일명) 아프간 미니보건소 구상은 아쉽게도 실패하였다. 하지만 자체 구상한 전체 보건의료체계 프레임워크를 바탕으로, “이주민(난민)+재난(트라우마)+법무의료+고립되고 갇힌 이들의 특성+외국인 체류 신분의 이해+감염병 대응+이주민과의 소통+건강문해력”의 종합적 관점에서 대상인구를 바라보고 중앙정부 및 지방정부와 소통하는 가운데, 플랜 B, 플랜 C를 끝없이 만들어 내고, 문제해결 중심의 전략적 사고를 통해 지역사회 내 민-관의 참여를 이끌어낼 수 있었다.
공중보건학적 개념이 탁월하게 작용하였던 사례를 돌아보면, 첫째, 진료운영에 있어서의 의료자원의 적절한 배분과 문제해결 중심의 활용, 둘째, 지역사회 병의원 관련기관 및 단체 네트워크, 아프간 의료진을 함께 활용한 협업, 셋째, 가족 보건 개념의 접근과 가구별 코드부여된 가족차트의 활용(이슬람 문화의 특수성), 넷째, 일정 인구를 전담하는 주치의 또는 의료관리자의 지정(자가) 등이다.
특히 마지막 의료관리자에 관하여, 이러한 공중보건의 접근방식은 공리주의적 사고와 판단, 한정된 자원 하 우선순위 설정과 수행과 같은 몇 가지 훈련과 자질을 요구하는데, 이러한 점에서 의료관리자의 존재는 단일 조직이나 개인이 감당하기 어려운 보건의료지원을 수행하는 데 있어 반드시 필요하다. 즉, “보건의료자원+자원의조직+의료전달체계+정책적 관리와 환류+예산지원과 운용”에 대한 기초적인 이해를 바탕으로, 전체 그림을 그리고 세부 조율과 대외 의사소통을 할 수 있는 컨트롤타워의 존재가 시스템 하에서 꼭 필요한 것이다.

6. 결론

‘자칭’ 아프간 보건의료지원체계 관리자로서, 어떤 포장으로도 이들과 함께 한 3개월 반여 시간은 아쉬움이 가득한 시간일 수밖에 없다. 보건의료 종사자라면 직관적으로 이해하고 있는 보건의료서비스의 시스템적 그리고 전략적 접근을 통해, “의료 쪽의 큰 사고 없게”, “큰 의료 민원 생기지 않게” 주어진 일들을 마무리 하였지만, 명과 암 어느 쪽으로 기술하더라도, 일개 의사의 부족한 밑천과 한계는 금방 드러나고야 말 것이다.
이러한 이주민-난민 의료에 있어 최선을 다한다는 것은 무엇일까? 절차적 최선이 있을 수 있고, 결과적 최선이 있을 수 있겠다. 명분에의 최선이 있을 수 있고, 실리에의 최선이 있을 수 있다. 중요한 것은, 불확실한 미래로 향하는 보건의료선의 항해에 있어, 어느 쪽이든 ‘타자’로 정의된 이들의 권리가, 현대사회에서는 높은 확률로 국가에 의해 좌우되며, 이러한 국가작용 또한 그 시작에는 인권을 수호하고자 함에서 출발하였다는 사실을 인지하는 것이다.
처음 소식을 들었을 때를 회상해보면, 절대로 백퍼센트 달성 불가능한, 어쩌면 여기저기의 작은 실패들로 마무리되는 것이, 역설적으로 큰 생명을 놓치지 않은 성공이라고 할 수 있겠다는 대책없는 미션임을 알고서도, 또 공중보건과 의료의 독특한 속성을 깊이 이해하지 못하는 이들의 눈치를 살펴가며, 누가 봐도 이상하게 여기저기 쇄도하는 초기 자원봉사자들을 끊어내면서까지 지키고자 하였던 것은, 아프간에서 온 395명의 ‘타자’들이 잠시 살다 간 작은 마을에 튼튼하게 자리 잡은 일관되고 체계적인 보건의료체계였다. 그리고 다른 누구보다 그것을 잘 계획하고 운영할 수 있겠다는 처음 생각이, 아프간 특별기여자들에 대한 여수에서의 보건의료지원체계 기획과 운영을 자청할 수밖에 없었던 바로 그 시작이 되었다.
앞으로 이쪽 분야의 체계적인 연구와 확장된 개념의 공중보건(공공보건의료) 실무인력 양성이 필요해 보인다. 이주민난민 분야도 고식적인 인권 이슈에 매몰되기보다는 변화하는 사회에 맞춘 새로운 접근이나, 새로운 인권 이슈의 발굴이 필요할 것이다. 특히 공중보건(공공보건의료) 분야는 그 실천이 무엇보다 중요하므로, 이론중심의 접근보다는 현장 중심의 토론과 경험이 중요하리라 생각한다. 예컨대 보건소나 감염병 등의 어렵지만 유명하고(?) 인기있는(?) 분야 외에도, 법무부 수용시설이나 이주민-난민-외국인 분야, 정신건강과 심리, 약물중독, 고립지나 먼 곳에 있는 이들, 특수시설이나 특수환경 하에서 오늘도 공중보건(공공보건의료) 전문가들의 손길을 기다리는 인구집단이 있을 것이다. 하나하나에 전문가가 필요하다. 혼자보다 여럿이서 달려들 때, 그리고 그것이 체계를 가질 때, 우리는 다음 건강한 발자국을 흡족히 내딛을 수 있다.

Notes

1) 본고의 ‘타자’는 세일라 벤하비브(2008), <<타자의 권리: 외국인, 거류민 그리고 시민>>에서 차용한 것이다. 오늘날 안전한 민주국가 체제가 구현되는 과정에서의 모순으로 인해, 자연적 인권을 가지나 시민권을 비롯한 어떠한 인공적 권리도 부여받지 못한 존재이지만, 아렌트적 ‘권리를 가질 권리’를 가진 주체를 의미한다. 제목에 사용된 ‘타자’ 또한 같은 의미이다.[3] (원저: S. Benhabib (2004), The rights of others: Aliens, residents, and citizens)

2) 재한외국인 처우 기본법(외국인처우법) 제14조의2(특별기여자의 처우). ① 대한민국에 특별히 기여하였거나 공익의 증진에 이바지하였다고 인정되어 대한민국에 거주하고 있는 외국인 및 그 동반가족으로서 국내 정착을 지원할 필요가 있다고 법무부장관이 인정하는 사람(이하 “특별기여자등”이라 한다)의 처우에 관하여는 제14조, 「난민법」 제31조부터 제36조까지 및 제38조를 준용한다.

3) 대한민국 정부 주도로 아프간 특별기여자들의 국내정착 지원이 이루어진 전체 기간은 이들이 입국한 2021년 8월 26일부터 정부합동지원단 운영이 공식 종료된 2022년 10월 31일까지로 볼 수 있으며, 해당 기간 중 국무총리 훈령에 근거하여 법무부장관 소속으로 설치된 정부합동지원단은 2021년 11월 1일부터 2022년 10월 31일까지 일 년간 운영되었다(국무총리훈령 제794호. 아프가니스탄 특별기여자 국내정착 지원을 위한 정부합동지원단 구성 및 운영에 관한 규정). 이들의 지역사회 정착은 2022년 1월경부터 시작되어, 지역사회와 민-관 네트워크 중심의 지원체계를 바탕으로 실질적 지원을, 정착지 관할 출입국-외국인 관서 이민통합지원센터를 중심으로 이들에 대한 추가 정착지원 업무를 수행한다.

4) 위 기간 중 주요 보건의료지원은 특별기여자 전체 인원이 집단생활시설에 입소하여 생활한 2021년 8월 27일부터 10월 27일(충북 진천 국가공무원인재개발원), 그리고 같은 해 10월 27일부터 2022년 2월 11일(전남 여수 해양경찰교육원) 기간에 걸쳐 이루어졌다. 본고가 다루는 기간은 이 가운데 여수 해경교육원 입소 시기를 대상으로 하며, 편의상 이 시기를 앞선 진천 시기(initial acute stage)와 구분하기 위해 전체 정착 기간(arrival phase)의 아급성기(subacute stage)로 정의하였다.

5) 이 가운데 이들 난민을 자국 미군기지 내 수용한 국가는 카타르, 바레인, 독일, 덴마크, 이탈리아, 카자흐, 쿠웨이트, 타지키, 터키, UAE, 영국, 우즈벡(12개국)으로 알려졌다. 그 이전에도 아프간 난민 발생은 상당하여, 2020년 유엔난민기구 보고서에 따르면 인접국인 파키스탄(145만여 명), 이란(78만여 명)을 비롯하여, 독일(18만여 명), 터키(13만여 명), 오스트리아(5만여 명), 프랑스(4만5천여 명), 그리스(4만여 명), 스웨덴(3만여 명) 등에 아프간 난민과 망명 신청자가 집중되었다.[5]

6) 아프간 특별기여자들은 최초에는 단기방문 사증(C-3 비자, 체류기간 90일)을 부여받고 입국하였으며, 곧이어 장기체류가 가능한 체류 자격이 부여되는 방문동거 사증(F-1 비자, 체류기간 2년)으로 변경이 계획되었다. 이후 출입국관리법 시행령 개정을 통해 특별기여자 신분이 확정되고, 취업활동이 가능한 거주 사증(F-2 비자, 체류기간 최장 5년)이 순차적으로 발급되어 시설 퇴소 및 재정착 단계를 앞두고는 이들에게 최종적인 취업과 체류 자격이 부여되었다(2021년 10월 26일자).[14]

<Figure 1>
이주 단계와 본고의 범위(Phase of migration and scope of this article)
pha-22-2f1.jpg
<Figure 2>
이주와 보건의료 연속성 (Continuum of care of migrant and refugees, 11을 재구성)
pha-22-2f2.jpg
<Table 1>
아프간 특별기여자 보건의료 문제목록 작성과 해결
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<Table 2>
기본 진료 및 처방약 조제 프로세스의 구성
pha-22-2i2.jpg

참고문헌

1. Efird J. T., Bith-Melander P. 2018;Refugee health: an ongoing commitment and challenge. International Journal of Environmental Research and Public Health. 15(1):131.
crossref pmid pmc
2. Krämer A., Fischer F.. 2019;Refugee health: public health theory and disease dynamics. Refugee Migration and Health. pp 3–18. Springer, Cham.

3. 세일라 벤하비브/이상훈 역(2008). 타자의 권리: 외국인, 거류민 그리고 시민. 철학과 현실사.

4. 김정곤, 허재철, 손성현, 권혁주, 백종훈, 장윤희, 등.(2021). 미국의 아프가니스탄 철군에 대한 인접국의 대응 및 전망. KIEP 세계경제 포커스, 2021, 1-21.

5. BBC NEWS 코리아(비주얼 저널리즘팀). 아프간: 탈레반 피해 탈출한 아프간 난민들의 운명(2022. 8. 23) https://www.bbc.com/korean/international-58298938.

6. 한나 아렌트/이진우, 박미애 역(2006), 전체주의의 기원1, 한길사.(원저: Arendt, H. (1973). The origins of totalitarianism [1951]. New York.).

7. 진태원.(2013). 권리들을 가질 권리 I. 민족문화연구(웹진). 026호. http://rikszine.korea.ac.kr/front/article/humanList.minyeon?selectArticle_id=384 (2022. 11. 22. 최종 액세스).

8. World Health Organization. 1948;Constitution of the World Health Organization. Geneva:World Health Organization.

9. General Assembly of the United Nations. 1948;The Universal declaration of human rights. Palais de Chaillot, Paris.

11. World Health Organization. 2022;Continuum of care for noncommunicable disease management during the migration cycle.

12. WHO. International Health Regulations(2005). Third Ed. Geneva: World Health Organization.

13. Frieden T. R, Tappero J. W, Dowell S. F, Hien N. T, Guillaume F. D, Aceng J. R. 2014;Safer countries through global health security. The Lancet. 383(9919):764–766.
crossref
14. 법무부 보도자료. 아프간 특별기여자 지원을 위한 ‘정부합동지원단’ 출범 및 거주(F-2) 체류자격 부여.(2021. 10. 20) https://www.korea.kr/news/pressReleaseView.do?newsId=156476201 (2022. 11. 22 최종 액세스).

15. Kleczkowski, B. M., Roemer, M. I., van der Werff, A.(1984). National health systems and their reorientation towards health for all: guidance for policy-making. Geneva: World Health Organization.

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