대형병원 환자집중 실증분석
Empirical analysis of patient concentration in tertiary hospitals
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Abstract
정부는 지난 2017년 8월 병원비 걱정없는 나라를 만들기 위해 의학적 비급여를 전면 급여화하고, 노인·아동·여성·장애인·저소득층 등 취약계층 의료비 경감 및 의료안전망을 강화하는 건강보험 보장성 강화 대책(이하 문재인케어)을 발표하였다. 최근 언론은 건강보험심사평가원의 심사실적 진료비를 근거로 상급종합병원 2018년 진료비가 2017년에 비해 25.2~28.7% 증가, 상급종합병원 점유율이 22.9%로 크게 높아졌다고 보도하여 문재인케어로 국민의 의료비 부담이 완화되어 대형병원으로 환자쏠림(이하 환자집중) 가속화 논의가 촉발되었다. 심사실적은 의료이용 시점과 차이가 있어 진료시점으로 의료이용을 분석한 결과 문재인케어 이후 의료이용량이 가장 증가한 곳은 상급종합병원이 아닌 종합병원으로 문재인케어 이후 대형병원 환자집중이 심화되었다고 보기에는 아직 제한적이다. 의료이용에 미치는 영향은 보장성 강화 정책 외에도 노인인구 증가로 인한 인구구조 변화, 소득증가, 민간의료보험 영향, 교통여건 개선 등 다양한 요인이 작용하므로 다각적인 분석 및 지속적인 모니터링이 요구된다
Trans Abstract
In August 2017, the government announced health insurance coverage expansion measures ("Moon Jae-in Care") which include medical bill reduction measures to strengthen health insurance coverage to lower medical expenses and strengthen the safety network for the vulnerable, including the elderly, children, women, the disabled, and low-income families.
Recently, the media reported that based on the medical expenses of the Health Insurance Review & Assessment Service, medical expenses at tertiary hospitals in 2018 increased by 25.2% to 28.7% (and the share of medical expenses incurred at tertiary hospitals increased by 22.9%) compared to 2017. After the introduction of Moon Jaein Care, the burden brought on by medical expenses has been eased, and discussions about accelerating patient care at large hospitals have emerged.
The timeframe between insurance claim reviews and medical care usage remains different. As a result of analysis of the use of medical care at the time of medical treatment, it was found that medical care usage increased after the introduction of Moon Jae-in Care not in tertiary hospitals but in general hospitals. Therefore, there is still a limited increase in patient concentration in tertiary hospitals after the launch of Moon Jae-in Care.
In addition to the policy of strengthening health insurance coverage, impact on medical care usage is modulated by various factors such as demographic changes, income increases, private medical insurance, and traffic improvements due to the increase in the elderly population. As such, this issue requires multilateral analysis and continuous monitoring.
서론
정부는 2017년 8월 9일 보장성 강화 정책(이하 문재인케어)을 발표한 이후 3,600만 명이 2조 2000억 원의 의료비 경감 혜택을 받았고, 특히 중증환자의 의료비 부담이 대책 시행 전 대비 1/2~1/4 수준으로 경감하여 중증질환 건강보험보장률은 2018년 상급종합병원 기준 68.8%로 지속 상승중인 것으로 발표한 바 있다[1].
문재인케어는 의학적 비급여의 급여화, 취약계층 의료비경감 및 의료안전망 강화로 국민들의 의료비 부담 경감이라는 긍정적 효과는 있으나, 언론과 국회 및 의료계 등에서 대형병원(상급종합병원을 대형병원이라 정의함)의 의료비 부담 감소로 대형병원 환자 쏠림현상(이하 환자집중)이 가속화 된다는 의견을 제기하고 있다. 대형병원으로 환자가 집중되는 현상은 최근에 시작된 것이 아니라 오래된 고질적인 문제이다[2]. 이런 의료이용의 불균형을 해결하기 위해 의료소비자의 합리적 의료이용 유도와 의료기관 기능강화측면에서 대형병원 외래 환자 본인부담률 인상, 경증 외래환자 약국 본인부담 차등제, 전문병원 지정제, 의원급 만성질환 관리제, 상급종합병원 지정기준 개정 등 많은 논의 및 정책이 시행되어 왔으나[3], 아직도 해결과제가 산적한 정책영역 중에 하나이다.
문재인케어 이후 대형병원 환자집중이 심화되었다는 보도는 건강보험심사평가원의 심사실적 진료비 발표 자료를 근거로 상급종합병원 2018년 진료비가 2017년에 비해 25.2~28.7% 증가, 상급종합병원 점유율이 22.9%로 크게 증가하였다는 지적이다[4-6]. 건강보험심사평가원이 발표하는 심사실적 진료비는 심사가 완료되어 확인된 진료비 개념이다. 그러나 심사는 청구접수, 전문심사, 이의신청 등의 단계를 통해 일정 기간이 소요됨에 따라 실제 의료이용 시점과 차이가 발생하여 정책시행에 따른 의료의용의 정확한 현황 파악을 위해서는 진료시점을 기준으로 분석해야 한다. 이 연구는 2010년부터 2018년까지 진료시점을 기준으로 의료기관 종별 의료이용 현황을 분석하여 문재인케어 이후 환자집중 현상이 심화되었는지 살펴보고자 한다.
연구방법
OECD는 의료이용 지표로 진료(의사 외래 진료 횟수), 병원치료(입원치료 퇴원건수, 평균재원일수), 진단검사(CT·MRI·PET 촬영건수), 외과수술 분야(관상동맥중재술 건수, 관상동맥우회술 건수, 제왕절개술 건수)의 국가 단위 정보를 수집하고 있다. 이는 국가 간 보건의료 정책을 평가하는 중요한 근거로 활용되지만, 환자집중 현상의 판단기준을 적용하기는 제한적이다.
국내 의료이용 불균형에 대한 선행연구는 진료비 비중, 외래 진료실적, 외래 진료비 비율과 증가율, 요양기관 종별 단순진료 비중 등 다양한 지표로 분석을 진행했다[7-12].
이 연구는 2010년부터 2018년까지 건강보험심사평가원 청구자료를 활용하여 전반적인 의료이용 및 중증도에 따른 의료이용의 현황 파악을 목표로 하였다. 전반적인 의료이용은 입원, 외래를 구분하여 입ㆍ내원일수, 진료비의 점유율 및 증감률을 의료기관 종별로 분석하였다. 다만 요양병원의 경우 기관수 및 입원일수의 급격한 증가로 대형병원 환자집중해석에 편향(bias) 작용을 우려하여 제외하였다.
중증도에 따른 의료이용 현황 파악을 위해 외래 영역은 경증질환 약제비 본인부담 차등제에 해당하는 52개 경증질환의 내원일수 변화를 확인하였다. 경증질환 약제비 본인부담 차등제란 고혈압, 감기 등 의원 또는 병원에서 진료가 가능한 비교적 가벼운 질환에 대해 상급종합병원 또는 종합병원 외래진료를 받는 경우 약국 약제비에 대한 환자 부담을 높게 적용하여 의원 또는 병원 이용을 유도함으로써 의료전달체계를 개선하기 위한 제도로 2011년 10월에 시행되었다. 입원의 경우 상급종합병원 지정기준인 전문진료질병군, 일반진료질병군, 단순진료질병군 비율을 분석하였다. 전문진료질병군은 희귀성 질병, 합병증 발병 가능성이 높은 질병, 치사율이 높은 질병, 진단난이도가 높은 질병, 진단을 위한 연구가 필요한 질병을 의미하며, 일반진료질병군은 모든 의료기관에서 진료가능하거나 진료하여도 되는 질병이며, 단순진료질병군은 진료가 간단한 질병, 일반적으로 진료의 결과가 치명적이 아닌 질병, 그 밖에 진료 난이도 또는 진단난이도가 낮은 질병을 의미한다. 2011년 상급종합병원 지정제도 이후 1기 44개, 2기 43개, 3기 42개가 지정되어 운영 중에 있으나, 이 연구는 상급종합병원 지정제도 시행 후 환자구성 비율 지정기준이 유사한 2015년부터 분석을 실시하였다.
연구결과
전반적 의료이용
외래 내원일수 점유율의 변화를 의료기관 종별로 비교한 결과, 2010년에 비해 2018년 종합병원과 병원의 점유율은 각각 1.7%p 증가한 반면에 상급종합병원은 0.3%p 증가, 의원은 3.7%p 감소하였다(그림 1).
의료기관 종별 입·내원 일수 점유율
외래 내원일수는 2010년부터 2017년까지 8년간 연평균 증감률은 병원이 4.1%로 가장 높게 나타났고 종합병원 3.9%, 상급종합병원 2.5%, 의원 0.7%순이었다. 2017년 대비 2018년 1년 간 외래 내원일수 증감률을 산출한 결과, 종합병원이 5.1%로 가장 많이 증가하였고 병원 3.0%, 의원 2.3%, 상급종합병원 1.2%순으로 상급종합병원의 증가폭이 가장 작았다(표 1).
의료이용 현황 (외래) (단위: 만일, 억원, %)
외래 진료비의 경우 점유율은 의원급을 제외한 모든 종별에서 증가하였는데 종합병원 1.2%p, 상급종합병원 1.1%p, 병원 0.8%p 증가한 반면 의원은 3.0%p 감소하였다(그림 2). 2010년에서 2017년 연평균 증감률은 병원이 8.3%로 가장 높았고 상급종합병원과 종합병원 7.7%, 의원 5.9%순이었다. 2017년 대비 2018년도 증감률은 종합병원이 12.7%로 가장 높았고 상급종합병원과 의원은 11.5%로 증감률이 동일하게 나타났고, 병원은 10.2%로 가장 낮았다(표 1).
의료기관 종별 진료비 점유율
입원일수 점유율은 종합병원이 4.7%p로 가장 많이 증가하였고 상급종합병원은 1.8%p 증가, 병원 0.3%p, 의원 6.3%p 감소하였다(그림 1). 2010년부터 2017년까지 8년간 입원일수의 연평균 증감률은 종합병원이 1.8%로 가장 높았고 상급종합병원은 1.3% 증가하였으나 병원과 의원은 각각 0.1%, 6.3% 감소하였다. 2017년 대비 2018년 1년 간 입원일수 증감률은 종합병원이 2.4%로 가장 높았고 상급종합병원 1.0%, 병원은 0.2% 증가하였으나 의원 6.0% 감소한 것으로 나타났다(표 2).
의료이용 현황(입원) (단위: 만일, 억원, %)
입원 진료비 점유율은 입원일수 점유율과 동일한 경향이었다(그림 2). 2010년부터 2017년까지 입원 진료비의 연평균 증감률은 종합병원이 8.7%로 가장 높았고 상급종합병원 8.4%, 병원 5.6%, 의원 0.2%순이었다. 2017년 대비 2018년 증감률도 종합병원이 15.6%로 가장 높았고 상급종합병원 12.0%, 병원 10.2%, 의원 5.2%순으로 입원일수 증감률과 동일한 순서였다(표2).
중증도에 따른 의료이용
경증질환 약제비 본인부담 차등제 적용 52개질환(이하 경증질환 외래)에 대한 외래 내원일수 분석을 통해 경증질환 관련 의료이용 현황을 살펴보았다. 경증질환 외래 내원일수의 종별 점유율 변화를 비교한 결과, 2010년 대비 2018년 경증질환 외래 내원일수 점유율이 병원은 1.8%p 증가하였고 상급종합병원 0.9%p, 종합병원 0.6%p, 의원 0.2%p 감소하였다(그림 3).
약제비 본인부담 차등제 질환 (52개 질환) 점유율
전년대비 내원일수 증감률을 산출한 결과, 제도가 시행된 2011년 10월 이후 종합병원과 의원은 증가와 감소를 반복하였고, 병원은 대체로 증가하였다. 상급종합병원의 경우, 2011년 대비 2012년 경증질환 외래 내원일수가 25% 감소한 후 꾸준히 감소하는 추세이며, 외래 내원일수 대비 경증질환 외래 내원일수의 비중도 2011년 13.1%에서 2018년 5.7%로 꾸준히 감소하였다(그림 4).
경증질환 약제비 차등제 52개질환 내원일수 증감률 변화
출처: 건강보험심사평가원 청구자료(심사년월 산출기준) 각 진료년~익년도 4월 주상병기준
상급종합병원 지정기준인 연도별 전문진료질병군, 단순진료질병군, 일반진료질병군 입원환자 구성비율 지표 분석을 통해 상급종합병원에 입원한 환자의 중증도 변화를 살펴보았다. 상급종합병원 산출기준이 2018년도 청구 DRG 4.2버전으로 변경됨에 따라 중증도 기준의 보정을 위해 중증도 분류 병경 및 미분류건은 제외하고 분석하였다. 분석결과, 2015년 이후 상급종합병원의 전문진료질병군 환자구성비율의 평균은 2015년 기준 32.4%에서 2018년 40.3%로 약 7.9%p 증가하였으며, 단순진료질병군의 환자구성비율의 평균은 2015년 기준 10.9%에서 2018년 9.1%로 약 1.8%p 감소하였다(그림 5).
상급종합병원 연도별 환자구성 비율
고찰
지난 10여 년간의 의료의용을 살펴본 결과 모든 의료기관에서 의료이용이 증가하였으며, 문재인케어 이후 의료이용이 가장 크게 증가한 곳은 상급종합병원이 아닌 종합병원이었다. 2017년 이후 비교적 규모가 큰 상급종합병원 2개소가 종합병원으로 변경되는 등 종합병원 전체 대상이 증가하고, 상급종합병원 기관수가 43개에서 42개로 감소한 현황이 의료이용 분석 결과에 반영되었을 것이라 판단된다.
중증도에 따른 의료이용을 분석한 결과, 2011년 제도 시행 이후 상급종합병원의 경증질환 외래 내원일수는 매년 감소하였다. 그러나 의원과 병원의 경증질환 외래 내원일수 또한 감소하고 종합병원의 경증질환 외래 내원일수 비중은 증가하고 있어 관련 제도 운영에 대한 보완이 필요하다.
입원 환자 구성비율 지표 산출 결과, 전문진료질병군 비율은 증가하고 단순진료질병군은 감소하여 상급종합병원 입원환자의 중증질환 비율이 증가하고 경증질환 비율은 감소하고 있음을 확인하였다. 상급종합병원 제도 도입 이후 2018년까지 입원환자 분류체계(KDRG)의 버전(version) 변경과 함께 질병군 분류 기준이 수차례 변화됨에 따라 전체 분석자료를 동일한 기준으로 비교하는데 한계가 있었다. 분석 가능한 범위 내에서 최대한 동일한 KDRG 버전과 질병군 분류 기준 등을 적용하기 위해 최신 자료인 2018년을 기점으로 동일한 기준 적용이 가능한 기간까지 대상으로 포함하였다. 또한 상급종합병원의 현황에 대한 분석오류를 최소화하기 위해 각 연도별 지정된 상급종합병원 명단을 대상으로 분석하였다. 2015년부터 2017년은 상급종합병원 43개소, 2018년은 상급종합병원 42개소(상급종합병원 2개소 지정 제외, 신규 1개소 진입)로 나타나 2017년과 2018년 결과 해석에 주의가 필요하다.
환자의 쏠림은 ‘의학적 쏠림’과 ‘부적절한 쏠림’으로 정의된다. ‘의학적 쏠림’은 의료적 필요에 의해 환자가 집중되는 현상으로 의료체계의 효율성 측면에서 지역화가 어려워 일부 공급자나 기관으로 환자 집중을 유도할 수밖에 분야에서 발생되는 것이며 ‘부적절한 쏠림’은 의료적 필요성이 아닌 환자의 선호 등 기타의 요인으로 환자가 집중되어 의료시스템에 비효율을 초래하는 현상으로 정의된다[9]. 의료소비자의 정확한 의료정보 없이 ‘의학적 쏠림’과 ‘부적절한 쏠림’에 대한 정확한 판단은 어렵지만 질환의 중증도를 세분화하여 상대적 비교는 가능할 것이다[3]. 대형병원에서 중증환자가 늘고 경증환자가 감소하는 추세이긴 하나 대형병원 외래의 약 11%는 경증환자이고 입원환자 중 9%는 경증환자 입원으로 정부는 대형병원에서 중증환자 중심으로 진료가 이루어지도록 상급종합병원 지정 기준 개선, 의뢰-회송에 대한 내실화 등을 발표하였다[13].
의료이용에 영향을 미치는 것은 노인인구 증가로 인한 인구구조 변화, 소득증가, 민간의료보험 가입 증가, KTX, SRT 등 교통여건 개선, 건강검진 확대로 인한 질환 발견 증가 등 다양한 요인이 작용한다[2, 3]. 최근 10여 년간의 의료이용현황을 분석한 결과, 문재인케어 이후 대형병원에 환자집중 현상이 급속히 가속화되었다고 보기에는 제한적인 결과가 나타나며, 의료이용에 미치는 제도적인 변수, 인구환경적인 변화 및 환자들의 수요변화 등 다양한 요인들에 대한 다각적이고 입체적인 분석으로 의료이용 변화에 대한 지속적인 모니터링이 요구된다 할 것이다.