서론
흡연은 각종 질환 발생 및 그에 따른 사망의 위험을 높이는 주요한 위험요인 중 하나이다. 암[1-2], 심혈관질환[3] 및 호흡기질환[4] 등 여러 질환의 발생이 흡연과 관련이 있는 것으로 밝혀져 있다. 흡연은 사망률에도 큰 영향을 주는데, 미국에서는 매년 흡연으로 인하여 480,000명이 사망한다고 추정하고 있다[5]. 우리나라에서는 2012년 30세 이상 사망자 26만 여명 중 흡연관련 사망자 수는 58,155명으로 추정하였는데, 여성보다 남성에서 그 영향이 훨씬 더 큰 것으로 나타났다(남성 49,704명, 34.7%; 여성 8,451명, 7.2%)[6].
흡연은 개인의 건강뿐만 아니라 사회경제적으로도 많은 손실을 일으키기 때문에 국내외에서 흡연에 따른 사회경제적질병부담 연구를 많이 수행하고 있다. 우리나라에서는 시기와 방법에 따라 조금씩 다르지만 흡연에 따른 경제적 질병부담을 적게는 2조 6,126억원[7]에서 많게는 5조 4,603억원[8]으로 추정하였다. 최근에는 이선미 등[9]이 국민건강보험공단과 통계청 자료를 연계하여 흡연 관련 경제적 부담을 7조 1,258억원으로 추정한 바가 있다. 외국에서도 여러 연구를 수행하였는데, 스웨덴에서는 8억 400만 달러[10], 호주에서 314억 8600만 달러[11]로 흡연에 따른 경제적 질병부담을 추산하였다.
경제적 질병부담을 추정할 때에는 비용항목으로 보건의료비용, 환자/가족 비용 그리고 생산성 손실비용을 고려한다[12]. 보건의료비용은 실제 질환치료를 위해 지불한 비용인데, 사회적 관점에서는 보험자와 환자가 지불한 치료비용을 의미한다. 환자/가족 비용으로는 교통비용, 간병비용 등을 고려한다. 마지막으로 생산성 손실비용은 질환으로 인해 환자가 생산 활동을 하지 못할 때 발생하는 비용을 의미한다.
생산성 손실비용을 추정할 때에는 주로 인적자본접근법(human capital approach, HCA)과 마찰비용접근법(friction cost approach, FCA)을 사용한다[12]. HCA의 경우 평균임금이나 취업률 등을 고려하여 생산성 비용을 추정하는데, 이 때 국가 통계 자료를 활용할 수 있기 때문에 비용 측정에 필요한 자료를 수집하기가 수월하다는 장점이 있다[12]. 이처럼 HCA는 자료 접근성 측면에서 유리한 점이 있어 많은 연구자들이 사용하고 있다. 그러나 질환 치료로 인한 장단기 결근으로 생산성 자체가 완전히 소실되는 것은 아니기에 생산성 손실비용을 너무 높게 추정한다는 단점이 있다. 반면, FCA의 경우, 유급 노동자의 질환으로 인한 생산성 손실을 인수인계나 대체 인력 교육 등의 대체 비용 개념을 바탕으로 추정한다. 이 경우 후임자가 전임자의 작업을 완전히 대체하기 전까지의 시간 동안만 생산성 손실이 발생하기에 HCA와 비교하여 보다 실제적이고 손실에 해당하는 비용을 적절하게 추정하는 장점이 있다. 하지만 대체 비용을 산정하는 방법이 어렵다는 단점이 있다. 두 접근법 모두 유급 근무 환경에서의 생산성 손실을 고려하는 방법이기 때문에 노동자가 아닌 어린이, 노인, 여성 등의 삶의 가치를 저평가한다는 한계점도 존재한다[14].
유급 근무 환경에서의 생산성 손실만 고려한다는 한계점을 극복하기 위한 방법으로 시간에 직접적으로 화폐가치를 부여하는 방법을 고려할 수 있다. 예를 들어, 질보정수명(quality adjusted life years, QALYs) 손실과 같은 건강수명에 지불용의(willingness to pay, WTP)를 이용하여 수명을 직접적인 화폐가치로 환산할 수 있다. QALY는 효용을 이용하여 구하는 건강관련 삶의 질(Health-related Quality of Life)과 사망을 모두 반영하는 건강편익의 일반적 측정 단위로 비용-효용분석에서 결과 지표로 널리 사용하고 있다[14]. 우리나라에서는 안정훈 등[15]이 WTP를 사용하여 1 QALY당 지불의사금액을 추정한 바 있다.
이 연구에서는 흡연으로 인한 조기사망에 따른 경제적 질병부담을 건강수명에 대한 WTP 결과를 활용하여 추정하고자 하였다.
연구방법
1. 개요
우선 흡연 관련 질환의 범위를 선정하였다. 그리고 흡연과 관련한 사망의 상대위험도(relative risk, RR)와 현재 흡연율을 이용하여 사망원인별 흡연의 인구집단 기여위험분율(population attributable fraction, PAF)을 산출하였다. 이를 이용하여 사망원인별 QALY 손실을 추정한 후 PAF를 적용하여 흡연 관련 사망원인별 조기사망에 따른 QALY 손실을 추정하였다. 마지막으로 여기에 WTP를 적용하여 흡연관련 조기사망에 따른 손실비용을 계산하였다<Figure 1>.
1) Quality-adjusted life years
2) Willingness to pay
2. 흡연 관련 질환 및 사망의 상대 위험도 선정
이 연구에서는 흡연과 관련한 질환의 범위 및 사망의 RR로 이선미 등[9]이 현재 흡연자와 관련하여 제시한 35개 질환과 RR을 사용하였다<Appendix table 1>. 이 연구에서는 1992~1995년에 일반건강검진을 받은 공무원 및 사립학교 교직원 가입자와 그 피부양자를 대상으로 1992~2013년의 건강보험 의료이용자료와 통계청 사망원인자료를 연계하여 분석하였다. 이를 바탕으로 이번 연구에서는 연구의 기준년도를 2013년으로 하였다.
3. 인구집단 기여위험분율
4. 조기사망으로 인한 총 질보정수명 손실 산출
조기사망으로 인한 총 QALY 손실은 개개인의 사망으로 인한 QALY 손실의 합으로 추계하였다(식 2). 개별 손실은 기대여명 손실(life expectancy loss)과 성별, 연령별 효용을 이용하여 계산하였다(식 3). 이때, 기대여명은 5세 단위로 효용은 10세 단위로 구하여 추정하였다. 기대여명의 경우 2013년 통계청 생명표 자료를 이용하여 구하였다. 그 후 보정한 기대여명(adjusted life expectancy)을 구하였는데, 이 보정값은 연령 선형성(age linearity) 보정의 가정을 기반으로 연령군별 기대수명의 시작과 끝을 보정하기 위하여 사용하였다. 성별, 연령별 사망자수와 효용은 각각 2013년 통계청 자료와 2013년 국민건강영양조사 자료를 사용하였다<Appendix table 2>. 이를 바탕으로 1인당 QALY 손실에 사망자 수를 곱하여 연령군별 QALY 손실을 구한 후 해당값을 모두 합하여 총 QALY 손실을 추산하였다. 이 때, QALY 손실은 5% 할인율을 적용하여 산출하였다[18].
5. 흡연에 따른 조기사망관련 총 질보정수명 손실
앞서 산출한 흡연으로 인한 성별, 연령별, 질환별 PAF에 사망으로 인한 연령군별 총 QALY 손실을 곱하여 합산하여 질환별 현재 흡연 관련 조기사망으로 인한 총 QALY 손실을 구하였다. 여기에 우리나라의 건강수명 연장에 대한 WTP 금액인 3,050만 원[15]을 곱하여 질환별 조기사망으로 인한 비용을 산출하였다.
연구결과
1. 질보정수명 손실
흡연관련 35개 질환군의 전체 조기사망으로 인한 QALY 손실은 137,799 QALYs이었다. 기관지 및 폐암의 QALY 손실이 48,725 QALYs로 가장 높았고, 다음으로 허혈성 심장질환(13,212), 위암(7,224), 간암(5,790), 출혈성 뇌졸중 (5,587) 등의 순으로 나타났다<Table 1>. 전체 QALY 손실에서 상위 5개 질환이 차지하는 분율은 각각 35.4%, 9.6%, 5.2%, 4.2%, 4.1%로 총 58.4%를 차지하였다.
성별, 연령별로 보면 남성과 여성의 전체 QALY 손실은 각각 91,096 QALYs, 46,703 QALYs로 남성이 여성보다 약 2배 수준이었다. 남성의 경우 QALY 손실이 65-69세까지 전반적으로 증가하다가 70대 이후 감소하였고, 여성의 경우 80-84세까지 지속적으로 증가하다가 이후 감소하였다. 연령별로는 두 성별 모두 전체적으로 연령이 증가함에 따라 QALY 손실이 높아졌고 80-84세 이후 연령군에서 여성이 남성보다 QALY 손실이 더 높았다<Figure 2>.
2. 조기사망으로 인한 비용
남성의 흡연관련 조기사망에 경제적 질병부담규모는 2조 8,080억원이었고, 여성의 경우에는 1조 4,349억원이었다. 전체 조기사망 손실액(4조 2,430억원) 중 남성에 의해 발생하는 비용은 66.2%로 남성이 여성에 비해 약 2배 정도 크게 나타났다(Table 2). 질환군별로 살펴보면, 기관지 및 폐암이 1조 4,861억원(35.0%)으로 가장 컸고, 허혈성 심장질환 4,030억원(9.5%), 위암 2,203억원(5.2%), 간암 1,766억원(4.2%), 출혈성 뇌졸중 1,704억원(4.0%) 순으로 손실규모가 컸다<Table 2>.
고찰
이 연구에서는 흡연으로 인한 QALY 손실을 산출한 후 WTP를 적용하여 삶의 기간에 화폐가치를 부여하는 방법으로 흡연 관련 조기사망에 따른 우리나라의 경제적 질병부담을 산출하였다. 그 결과 전체적으로는약 4조 2,430억원으로 추산되었고, 남성의 관련 질병부담이 여성의 2배 수준이었다. 기존 이선미 등[9]의 연구와 비교하였을 때, 삶의 가치를 반영한 이 연구에서 흡연 관련 조기사망에 따른 우리나라의 경제적 질병부담이 2배 이상 더 큰 것으로 나타났다<Appendix table 3>. 이번 분석은 QALY와 WTP를 이용하여 삶의 가치를 직접 반영한 경제적 질병부담을 산출한 점에서 의의가 있다.
이 논문에서는 이선미 등[9]의 연구를 바탕으로 흡연과 관련한 35개 질환군과 그에 따른 RR을 이용하여 분석하였다. 기존 연구에서 Carter 등[19]은 미국 코호트를 이용한 추적조사와 최근 자료를 바탕으로 이 연구에서보다 더 범위가 넓게 총 52개 질환이 흡연 관련 사망원인이라고 주장한 바 있다. 한편, 미국 보건부는 흡연 관련 질환을 암과 만성질환으로 나누어서 총 21개 질환만이 흡연에 따른 사망률을 증가시킨다고 보고하였다[5]. 이와 같이 흡연 관련 질환의 범위에 대해서는 학계에서 여전히 논란이 있다. Carter 등[19]의 연구에서는 자살도 포함하였는데 흡연과 자살의 직접적인 관련성에 대해서는 이견이 있는 등 관련 범위를 너무 넓게 추정하였다는 이견이 있다. 이러한 논란을 감안하여 이번 연구에서는 국내 자료를 활용하여 산출한 RR을 이용하였기 때문에 우리나라 상황을 보다 잘 반영하였다고 할 수 있다. 그리고 기존 국내 연구와 동일한 질환군 범위를 이용하였으므로 방법론 적용에 따른 비교도 가능하다는 장점이 있다. 다만, 이러한 위험요인에 따른 경제적 질병부담의 경우, 그 결과는 선정한 질환군 범위에 크게 영향을 받을 수 있으므로 비교 가능한 범위에서 적절한 근거를 바탕으로 질환군의 범위를 정해야 한다.
HCA에서는 생산가능인구로 분류하지 않는 70대 이상 고령층의 사망을 손실비용에 포함시키지 않기 때문에 고령군에서의 생산성 손실비용을 과소추정할 수 있다. 이를 개선하는 방편으로 고령군에서의 취업률과 임금자료를 적극적으로구하여 반영할 수 있다. 예를 들어, 공영훈과 조민우[20]는 HCA를 활용하여 생산성 손실비용을 산출하였다. 이 연구에서 연구자들은 기존 취업률 관련 자료 외에 노인실태조사와 같은 다른 자료를 구하여 노인인구에서의 생산성 손실비용을 구했는데, 남성과 여성 각각 26~32%, 57~62% 정도까지 과소추정 해왔음을 주장한 바 있다. 단지 HCA이기 때문에 생산성 손실비용을 과대평가하는 것이 아니라, 자료원에 따라서 오히려 HCA에서도 과소추정이 일어날 수 있음을 보여주었다. 보다 근본적인 측면에서 이 연구와 같이 질병부담에 삶의 가치를 직접 반영할 필요성도 존재한다. 사회적 생산만 전체의 후생을 증가시키는 것은 아니기 때문이다. 그래서 기존 연구에서도 이러한 삶의 직접적인 가치를 반영하여 질병부담을 산출한 연구가 있다. 캐나다의 경우, 1인당 흡연으로 인한 질병부담 감소분을 추정할 때, 이 연구에서와 같이QALY 손실에 따른 WTP를 적용하여 구한 바 있다[21].
이 연구에서 결과 지표 중 하나인 QALY 손실의 연령은 흡연관련 질환으로 인하여 사망한 대상자들을 기준으로 하였다. 이 논문에서 사용한 흡연으로 인한 질병부담 산출 방법론을 고려할 때 QALY 손실은 효용, 사망자 수 그리고 기대여명의 증가에 비례하여 증가한다. 즉, 젊은 연령층이 많이 사망하면 해당 연령층이 효용이 크고, 기대여명도 크기 때문에 고령층에 비해 QALY 손실이 증가하게 되는 것이다. 고령층의 사망이 증가하면 반대의 현상이 나타난다. 이 연구에서는 대부분의 QALY 손실이 50대 이후에 나타났다. 이 결과는 해당 연령군 이후에 흡연 관련 질환의 사망자 수가 급증하는 현상에 따른 것으로 볼 수 있다<Appendix figure 1>. 향후 적절한 금연치료 등 금연중재에 따라 금연인구가 증가하면 이에 따른 사망의 감소와 사망군의 고령화에 따라 흡연 관련 조기사망으로 인한 QALY 손실의 개선이 있을 것으로 기대해볼 수 있다.
이선미 등[9]의 기존 연구결과와 이 연구의 흡연으로 인한 조기사망 비용을 비교하였을 때, 각각 2조 637억원과 4조 2,430억원으로 나타났다. 질환군 별로는 비용이 높은 상위 5위 안에 공통적으로 기관지 및 폐암, 허혈성 심장질환, 위암, 그리고 간암이 포함되었다<Appendix table 2>. 이들 중 기관지 및 폐암과 허혈성 심장질환은 두 연구 모두에서 1위(637,6억원, 1조 4,861억원)와 2위(1,974억원, 4,030억원)를 차지하고 있었지만, 이 연구의 결과에서 조기사망 비용이 2배 이상 높은 것을 알 수 있었다. 이러한 부분은 두 연구에서 사용한 방법론의 차이에 기인한 것으로 볼 수 있다. 즉, 기존 연구방법에서 낮은 취업률이나 임금을 반영한 다소 과소추정한 결과와 비교하였을 때 이 연구에서는 삶의 가치를 직접 반영함으로써 보다 적절하게 평가한 흡연으로 인한 조기사망의 경제적 질병부담 결과를 제시하였다고 볼 수 있다.
이러한 질병부담 연구는 전체 질병부담을 추산하는데 이용할 수도 있지만, 중재에 따른 영향을 평가하고 예측하는데 이용할 수도 있다. Lightwood와 Glantz [22]는 흡연율 감소에 따라 절감할 수 있는 금액을 추정하였는데, 이 연구에서는 미국에서 매년 흡연율이 1% 감소 시 입원 감소를 통해 7년간 약 32억 500만 US달러를 절감할 수 있다고 보고하였다. Naidoo 등[23]은 영국에 동일한 방법론을 적용하여 흡연율 4% 감소 시 입원으로 인한 의료비용 5억 2,400만 파운드를 절감할 수 있다고 주장한 바 있다. 따라서 이번 연구와 같은 흡연율 관련한 질병부담 연구는 흡연율 감소에 따른 경제적 질병부담 영향 연구에 활용할 수 있을 것이다.
이 연구에는 두 가지 한계점이 존재한다. 첫 번째는 QALY를 화폐가치화 하는 방법에 따라 편차가 있다[24]는 점이다. 실제로 안정훈 등[15]은 본인의 조기사망 예방에는 약 2,000만원, 가족의 조기사망 예방에는 약 3,200만원 정도의 WTP 변이가 있음을 보여주었고, 이는 지역에 따라서도 큰 차이가 있었다. 또한, 이 연구에서는 흡연관련 질환에 동일한 WTP를 적용하였지만, Takeru Shiroiwa [25]등이 일본의 QALY당 화폐가치와 건강상태의 연관성을 연구한 결과에 따르면 질환의 중증도 따라서도 QALY당 화폐가치가 달라질 수 있음을 알 수 있다. 해당 연구에서 일본의 QALY당 WTP는 중증도에 따라 20,000 US달러에서 80,000 US달러 범위로 지정해야한다고 주장하였다. 따라서 향후 이러한 방법론을 적용하여 경제적 질병부담을 살펴볼 때에는 이를 감안하여 살펴볼 필요가 있다. 두 번째로 QALY의 경우, 생산성의 측면보다는 직접적 가치를 부여하는 방식이므로 기존에 사용하던 생산성 손실이라는 표현이 적절하지 않을 수 있다. 따라서 생산성 손실보다는 조기사망으로 인한 비용이나 경제적 질병부담으로 반영하는 것이 더 적절할 수 있다.
삶의 가치를 직접적으로 반영하는 방법론를 활용하여 우리나라의 흡연과 관련한 조기사망 질병부담을 추계한 결과 약 4조 2,430억원으로 나타났다. 이는 기존 방법론의 결과보다 약 2배 정도 높은 금액으로, 국내에서 흡연으로 인한 질병부담이 상당히 큰 것을 재확인할 수 있었다. 앞으로 조기사망과 관련한 비용을 산출할 때 이와 같은 방법론을 고려해야 할 필요가 있을 것이다. 또한, 공중보건 측면에서 주요 이슈를 다룰 때에도 이렇게 삶의 가치를 직접적으로 반영한 질병부담을 산출할 필요도 있을 것이다.
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