서론
최근 필수의료가 대세다. 필수의료를 무엇으로, 어떻게 정의해야 하는가에 대한 논란은 차치하고 순전히 필수의료 논쟁이 보건의료 전선의 중심에 선 이유를 곱씹어 보면, 우리는 ‘모든 국민이 생존하고 인간다운 삶을 누리는데 없어서는 안될 의료를 국가가 보장해야 한다’는 국민의 요구를 엿볼 수 있다. 이는 국민건강보험제도와 의료급여제도가 의료를 보장해 온 역사의 흐름과 함께 해왔으며, 최근에 발생한 다양한 정치적, 사회적 사건들과 더불어 그 중요성이 강조되고 있다.
하지만 만성신부전과 사투를 벌이며, 일주일에 세 번 혈액투석을 받아야 생존할 수 있는 의료급여환자들은 필수의료가 보호해야 하는 ‘모든 국민’에 속하기 보다는 국가의 재정을 위협하는 고액진료비 환자로 인식되고 있는 것이 현실이다. 물론, 그 저변에는 ‘만성신부전이라는 질병이 현재의 의료기술로 극복될 수 없으며, 높은 수준의 의료비 부담을 지속적으로 야기하기한다’는 사실이 있다. 통계로 살펴보면 1980년에는 198명이었던 투석환자는 2000년에 80배가 넘어 15,853명으로 증가하였으며 2018년 77,617명으로 집계되는 등 가파른 증가 추이를 보이고 있다[1]. 즉, 만성신부전환자의 투석서비스 비용 부담이 우리사회에 결코 가볍지 않다는 의미다. 엎친 데 덮친 격으로 2000년대 초반부터 시작된 의료급여 진료비용의 급격한 증가로 발생한 의료급여재정위기는 의료급여 혈액투석 환자를 의료급여 재정 악화의 주범으로 비춰지도록 하였다.
그 결과 정부는 재정위기를 극복해야 한다는 소위, ‘재정중심적’ 사고에 기반하여 2001년 의료급여 혈액투석의 정액수가제도를 도입하였다. 정부는 혈액투석의 수가를 1회에 136,000원으로 일괄 고정함으로써 의료급여 만성신부전 환자가 증가하더라도 그 부담이 커지지 않도록 조치하였다. 심지어 의료기관 종별에 관계없이 투석서비스의 비용을 고정하는 방식을 도입하였다. 또한 정부는 의사의 진찰료, 혈액투석수기료, 재료대, 투석액, 필수경구약제 및 Erythropoietin 제제 등 투석 당일 투여된 약제 및 검사료 등을 모두 하나의 단일 수가에 포함하도록 하여 환자의 특성에 따른 재정지출의 변동성을 원천 차단하고자 하였다.
하지만 재정중심적 사고에만 근거하여 도입된 정액수가제도는 공급자 뿐 아니라 국민의 의료이용에 있어서도 부작용을 낳았다. 먼저 투석을 시행하는 의료기관이 비용을 줄일 수 밖에 없도록 만들었다. 유독 경제적으로 취약한 의료급여환자에 대해서만 말이다. 그 결과 의료급여 투석환자는 가난하다는 이유로 건강보험환자에 비해 차별적인 대우를 받을 수 밖에 없는 처지에 놓이게 되었다. 뿐만 아니라 의료급여환자에게 제공되는 투석서비스는 물가가 상승함에도 인상되지 않는 정액수가로 인해 시간이 지날수록 의료의 질이 낙후되기 시작하였다.
이러한 부조리한 현실에 의료계, 학계, 시민단체는 20년간 저항해 왔다. 재정중심의 관점이 아니라 환자중심의 관점으로 의료급여 투석환자를 바라봐 주길 요구했다. 왜 현재의 정액수가제도가 환자에게 부당한지, 의료서비스를 제공하는 의료인에게도 큰 부담으로 작용하는지 갈파했다. 그리고 2014년, 2018년, 2021년 세 차례 혈액투석 의료급여 수가가 개선되면서 온전하지는 않겠으나 그 요구가 현실이 되었다.
본고의 목적은 이러한 의료계, 학계, 시민단체의 지속적 노력과 그 결실을 맺는 과정을 기록함으로써 의료급여 투석환자의 정액수가제도의 변천사를 정리하는 것이다. 이를 통해 궁긍적으로 우리나라의 보건의료제도가 ‘재정 중심’의 사고에서 탈피하여 ‘환자 중심’으로 개편하는 데에 필수적인 요소에 대한 고찰을 담고자 한다.
이를 위해 가장 먼저, 혈액투석환자 정액수가제도의 도입의 배경을 짚어보고 다음으로 해당 제도가 개선되어온 과정을 정리한다. 특히 재정중심적 사고에 기반한 정액수가 제도가 어떻게 의료서비스 공급자와 환자를 제약해 왔는지, 그리고 그 재정중심적 관점이 환자중심으로 전환되어 가는 과정이 과연 제도에 어떻게 반영되어 가는지를 중심으로 살펴본다. 그리고 이러한 관점의 전환을 가능토록 이끈 의료계, 학계의 노력을 정리함으로써 다양한 관계자들의 끊임없는 정책 개선 의지가 이루어낸 귀중한 성과를 다룬다.
의료급여 혈액투석 정액수가제도의 도입
의료급여 혈액투석환자의 정액수가제도는 2001년 11월 1일 보건복지부 고시 제2001-56호로 의료급여수가기준을 개정함으로써 도입되었다. 그전까지의 의료급여 혈액투석 수가는 건강보험제도를 준용하였으므로 건강보험의 수가제도에 대해서 간략히 정리해 본다. 건강보험은 2000년 7월 수가제도의 전면 개편이 있기 전까지 수가고시제를 운용하고 있었다. 수가고시제란 의료서비스의 수가를 결정함에 있어 보건복지부가 전문기관에게 연구를 의뢰하고 그 결과를 바탕으로 의료계와 수가 조정안을 마련한 뒤 수가 항목별로 금액을 고시하는 제도다. 수가를 결정함에 있어 이해관계자와의 협상보다는 국가(정부)의 일방적 결정권이 강하다는 의미다. 의료급여 투석환자에 대한 수가 또한 마찬가지로 보건복지부와 기획재정부 협의에 의해 고시된 수가를 적용하였다.
하지만 2000년 7월 국민건강보험법의 실시와 함께 건강보험 수가제도는 기존의 고시제가 아닌 보험자와 공급자간 계약에 의해 결정하는 계약제도로 개편되었다. 건강보험심사평가원이 연구를 통해 자원기준상대가치점수(Resource Based Relative Value Scale: RBRVS)를 산출하면 보험자와 공급자 간에 점수당 단가(환산지수)를 계약하여 수가가 결정되는 방식을 적용하였는데, 이때 의료 내(內)적 수가 항목 즉, 각 행위 간의 상대적인 가치의 변동은 상대가치점수가, 물가의 상승, 경기변동 등 의료 외(外)적 경제적 변동은 점수당 단가(환산지수)가 반영할 수 있도록 하였다[2]. 특히 물가의 상승 등으로 인한 경제적 변동을 반영하기 위한 점수당 단가의 계약을 통해 의료계는 지속적으로 전체 의료서비스의 가격을 상승시켜 왔다.
한편, 전술한 대로 2001년부터 의료급여 재정을 보호하기 위해 도입된 의료급여 혈액투석수가는 건강보험의 수가 지불 방식과는 달리 혈액투석환자에 대한 가격을 일정금액으로 고정하였다. 건강보험제도에서는 따로 따로 청구될 수 있었던 의사의 진찰료, 치료재료대 등을 모두 포괄하여 지불하게 되었으며, 그 가격은 136,000원으로 고정되었다. 이로 인해 건강보험환자에 대한 혈액투석 관련 서비스의 가격은 매해 공급자와 보험자 간의 계약으로 지속 상승 조정되는 반면에 의료급여 환자에 대한 서비스는 매해 같은 금액으로 고정되게 되었다.
의료계와 학계 그리고 시민단체는 의료급여정액수가의 수준이 실제 환자를 진료하기에 터무니없이 의료 질의 하락을 야기한다고 주장하였고 그 결과 13년이 지난 2014년 12월이 되어서야 146,120원으로 인상되었다. 정액수가제도 도입 이후 최초의 수가 인상이었으며, 햇수로는 약 13년 만에 이루어진 조치였다. 물론 수가 인상은 유의미하고 뜻깊은 진전이나 의료급여 만성신부전 환자가 충분한 투석서비스를 보장받는데 여전히 여러 한계가 존재했다.
의료급여 혈액투석 정액수가제도 개선의 역사
2001년 도입된 정액수가제도가 의료서비스 공급자와 환자에게 부과하는 제약 효과는 건강보험제도와 비교하여 보았을 때 크게 두 가지로 정리할 수 있다. 첫째는 만성신부전 환자가 혈액투석 이외의 상병으로 외래 진료를 받는 것을 제한하는 ‘의료이용의 제약’이다. 2018년 고시의 개정으로 “(생략) 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병으로 진료를 실시한 경우 별도의 행위별수가로 명세서를 분리하여 청구한다.”고 규정하기 전까지 의료급여 투석환자는 의료기관을 방문하여 다른 질환에 대한 진료 및 의약품 처방에 제약이 있었다. 투석을 받은 날에는 다른 내과 진료를 받을 수 없었던 것이다.
혈액투석 환자는 보통 신장질환 뿐만 아니라 심장, 갑상선 질환 등을 함께 앓는 경우가 많은데, 투석 당일 내과 진료를 함께 받을 수 없도록 제한되고 있어 불편을 호소하는 환자가 많았다. 정부의 이러한 조치는 ‘혈액투석환자는 주당 2~3회 주기적으로 의료기관을 방문하는 특성이 있어 다른 행위를 통해 의료서비스 공급자들이 불필요한 의료서비스의 수요를 견인할 수 있다’는 이유에 근거한다. 하지만 이러한 견해가 지나치다고 생각한 의료계와 시민단체, 법학계는 제도의 불합리함을 고발하고자 헌법소원심판을 청구하는 등 다양한 활동을 수행하게 된다.
이들은 잔존하는 의료급여 혈액투석환자에 대한 불평등한 제도적 제약을 철폐하고자 꾸준히 노력하였으며, 그 결과 2018년 8월 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 고시를 개정하여 혈관중재시술 등을 실시한 경우나 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병으로 진료를 실시한 경우 별도의 행위수가로 명세서를 분리하여 청구할 수 있도록 하였다. 해당 고시가 있기 전까지는 고혈압, 당뇨 등 만성신부전 외의 다른 상병을 가진 환자가 혈액투석을 위해 의료기관을 방문한 당일 의약품을 처방받을 수 없어 다시 한번 그 의료기관을 방문하거나, 다른 의료기관을 방문해야 하는 불편함이 있었으나 크게 개선된 것이다. 따라서 2018년의 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」의 개정은 소외계층에 대한 평등한 건강권 확보에 크게 기여한 것으로 평가된다[3].
두 번째 제약은 ‘가격 인상의 제한’이다. 공급자와 보험자의 계약으로 결정되는 환산지수를 통해 시장가격 상승을 고려하는 건강보험과 달리, 정액수가제는 매년 수가 인상 없이 기존에 산정된 정액을 가격으로 적용한다. 2001년 136,000원이었던 수가는 13년이 지난 2014년이 되어서야 146,120원으로 인상되었으며, 최근 2021년 정액수가제도의 개편이 있기 전까지 보상 수준이 개선되지 않았다. 가격 인상의 제약은 의료서비스의 질과 직접적으로 연관되는데[4], 물가의 지속적 상승으로 투석환자를 진료하는데 필요한 비용이 증가하고 있는 현실을 반영하지 않는 이 같은 방식의 ‘가격 인상의 제약’은 의료서비스의 질적 하락을 야기하게 된다[5, 6].
2014년 고시 개정 시 의료기관의 종별구분과 관계없이 146,120원 으로 고정된 의료급여환자 투석수가가 만약 2021년 까지 의원과 병원의 환산지수 평균인상률 만큼 인상되었다면 167,745원에 이르렀을 것으로 추정된다. 이는 혈액투석 건당 약 21,625원에 달하는 차이이며 기존 수가수준 대비 13% 가량 높은 금액이다. 이 같은 차이는 결국 의료급여 환자에게 제공0되는 혈액투석서비스에 대한 보상이 건강보험환자 투석서비스에 대한 보상에 비해 상대적으로 낮아지도록 하였다. 의료급여 환자는 그 효과에 여과 없이 노출되어 건강보험환자에 비해 상대적으로 낮은 질의 서비스를 받게 될 우려가 있음을 의료계와 학계는 지적하였다.
따라서 학계와 의료계, 시민단체는 멈추지 않고 의료급여 환자의 혈액투석수가에 대한 개선을 요구하였고, 2021년 보건복지부는 다시 한번 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 고시를 개정하게 된다. 해당 고시의 주요 골자는 146,120원으로 고정된 정액수가제도를 상대가치점수로 변경하는 것이었다.
환산지수 계약이 도입된 이후 건강보험의 수가는 지금까지 지속적으로 인상된 반면 의료급여 혈액투석정액수가는 2014년 한차례 146,120원으로 인상된 이후 2021년에 이르기 까지 같은 가격을 유지하였다. 건강보험의 환산지수가 2015년에 2.20%, 2016년에 1.99%, 2017년에 2.37%, 2018년에 2.28%, 2019년에 2.37%, 2020년에 2.29%, 2021년에 1.99% 인상한 것과 대비하면 의료급여환자가 받는 투석서비스에 대한 가치는 상대적으로 지속 하락해 왔다고 볼 수 있다. 하지만 2021년의 고시 개정으로 의료급여 혈액투석환자의 정액은 점수로 변경되었고 향후 환산지수가 인상되는 것을 반영할 수 있게 되면서 이와 같은 제약이 크게 개선되었다.
보다 자세히 살펴보면 2021년 2월 개정된 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」은 혈액투석 의료급여 수가 적용방법을 정액수가제에서 다시 상대가치수가제로 일부 전환하는 내용을 담고 있다. 건강보험환자의 수가 청구 방법과 온전히 같지는 않겠으나, 정부는 혈액투석 행위에 대한 수가는 건강보험요양급여비용을 준용하여 1회당 1065.76점을 적용도록 하였으며, 그 외 진찰료 , 검사료, 필수 경구약제, 조혈제 등은 포괄하여 정액(점수)으로 병원은 1,315.22점, 의원은 1,168.07점을 청구하도록 함으로써 의료급여환자에 대한 투석서비스 또한 환산지수 인상의 효과를 누릴 수 있도록 크게 개선하였다. ‘가격인상 제한’의 제약을 사실상 폐지한 것이다. 2021년 4월 1일부터는 수가 인상이 발생하여 전년도 대비 가격이 약 1% 가량 상승하였고 앞으로도 매년 수가 인상이 가능하게 되었다[3].
이로써 2001년 도입당시부터 제기되었던 의료급여 혈액투석수가제도의 문제점이 크게 개선되었다. 지난 20년간의 학계와 의료계 그리고 시민단체의 노력과 아낌없는 관계자들의 노고가 그 결실을 맺은 것이다. 물론 여전히 건강보험 혈액투석 환자의 수가와 비교했을 때는 부족한 수준이고, 검사료나 필수경구약제 등을 포괄하는 정액(점수)가 완전히 완화되지 않아 의료급여 투석환자의 치료에 제약이 있다. 그럼에도 불구하고 의료급여 재정을 보호하여야 한다는 압박에 기초한 재정중심의 시각이 환자의 진료환경의 개선과 불평등의 해소의 관점으로 전향되었다는 사실은 매우 고무적이다. 혈액 투석수가제도의 변천은 그 성과를 담지한다.
정책개선을 향한 학계·의료계·시민단체의 노력과 그 결실
의료급여 혈액투석수가가 재정중심의 관점을 넘어 환자중심의 관점을 수용의 주역은 학계, 의료계, 시민단체이다. 학계는 의료급여 혈액투석 서비스에 대한 보상이 충분치 않다는 근거를 밝히거나, 제도의 불형평성을 지적하는 방식으로 연구의 결과를 제시하였다. 한편 의료계는 혈액투석 정액수가제도 도입과 함께 적극적으로 의견을 개진해 왔으며 시민단체 또한 불평등한 제도 개선을 위한 청원을 진행하는 듯 적극적인 활동을 지속해 왔다.
정액수가제도가 의료급여환자에게 투석서비스를 제공하는 문제가 있다는 지적은 2003년 수행된 손승환의 연구에서 확인해 볼 수 있다[7]. 손승환(2003)은 의료급여제도(당시 의료보호제도)는 모든 국민이 인간다운 생활을 할 수 있도록 기본권을 보장하는 국가의 의무를 포기하는 것이라고 비판하며 혈액투석을 받고 있는 환자의 50%가 의료급여환자이며 1,2차 의료기관의 경우 70%가 넘는 것을 지적하며 정액수가의 도입이 사실상 의료기관의 경영을 악화시킬 것이라고 지적하였다. 또한 당시 정액수가의 가격인 136,000원을 산출한 근거가 2001년 상반기 지급된 혈액투석 급여비를 전체 투석횟수로 나누어 산출하는 등 근거가 미흡하다는 사실을 밝히며 이 같은 조치가 재정의 부담을 의료인에게 떠넘기며 동시에 당연한 결과인 의료 질 하락을 국민에게 안기는 불합리한 처사라고 비판하였다.
그 다음해 이선희 등(2014)은 정액수가제도의 도입이 의료급여투석환자의 투석횟수와 진료비에 미친 영향을 분석하였다[8]. 그는 의료기관이 투석환자 당 수익이 감소하는 환경을 고려하여 투석횟수를 늘릴 것 이라는 우려와는 달리 정책 도입 이후 차이가 없었음을 근거로 재정절감효과가 유효하였다고 판단하였다. 한편, 정액수가제도가 부족한 보상 분을 건강보험 진료비로 전가하거나, 의료급여 환자 진료를 거부하는 등의 문제가 발생할 수 있음을 지적하였다. 또한 의료기관 유형별로 적정한 진료비 보상이 이루어 져야 함을 강조하면서 의료의 질 관리를 병행하는 전략이 필요하며, 의료급여환자에 편중한 재정절감만으로는 효율적인 운영이 이루어 질 수 없다는 의견을 개진하였다.
2005년 대한신장학회는 혈액투석에 대한 원가분석 연구를 수행하였는데 2005년 기준 평균원가가 145,094원, 병원급 의료기관의 경우 144,716원, 의원급 의료기관의 경우 145,988원 수준이라고 보고하였다. 당시 정액인 136,000원에 비해 6.7% 가량 높은 수준으로 실제 의료급여 환자에 대한 투석서비스를 충분히 보상하지 못하고 있다는 사실을 밝힌 것이다[9].
또한 경상대학교 건강증진사업단(2007)은 의료급여 혈액투석 수가체계가 어떻게 개선되어야 하는지에 대한 연구를 수행하였다[10]. 특히 내원일당 진료비에서 의료급여환자들이 건강보험환자에 비하여 (정액수가제도의 영향으로) 20,040원 적었으나 내원일수가 131일로 건강보험의 110일보다는 많았다고 밝히면서 총진료비는 오히려 의료급여환자가 많았다고 밝혔다 이에 더하여 당시 정액수가제도의 문제를 짚었는데 ‘동일 날 다른 상병으로 다른 진료과목의 진료가 있는 경우’ 행위별수가제로 별도 청구할 수 있으나 환자가 혈액투석을 위해 방문하였을 당시에 진료를 수행한 의사는 청구가 불 가능하다는 점을 지적하면서 환자의 불편이 야기될 수 있음을 꼬집었다. 주목할만한 것은 당시 연구에서 정액수가제도를 상대가치점수화 하는 방식을 고려하기를 제안하였는데, 이를 통해 해당 연구가 16년이 지나서야 이루어진 정액수가제도 개편의 근간이 되었다는 것을 알 수 있다.
대한신장학회는 2012년 추가적인 연구를 수행하여 혈액투석 수가에 관한 문제점을 제기하였다. 가장 강조한 것은 의료급여 혈액투석 정액수가 수준이 너무 낮아 의료기관의 경영을 압박하는 수준이며, 최근에는 환자 진료의 질에 영향을 끼치고 있다는 것이었다[11]. 또한 전체 인구 중 투석환자 비율이 0.14%인데 반해 의료비의 3%에 달하는 재정을 소모기 때문에 재정중심의 관점으로는 해당 환자들은 감시에 대상이 된다는 점을 지적하였다. 의료급여 투석환자의 의료의 질을 보장하고 제도간 형평성을 개선하기 위해서는 재정 중심의 관점이 환자를 중심으로 바라보도록 전환되어야 한다는 뜻을 내포한다.
한편 의료계와 법학계 연구자들은 의료급여 혈액투석정액수가제도가 과연 대한민국 헌법에 비추어 봤을 때 합당한가에 대한 의문을 제기하기 시작하였다. 2017년 신태섭과 정미영은 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 보건복지부 고시 제7조 1항 본문, 제2항 본문에 따른 혈액투석 정액수가제는 상위법령으로부터 구체적으로 위임받지 아니한 정액수가제를 규정함으로써 위임입법의 한계를 일탈하였음을 지적하였다[12]. 즉 포괄위임입법금지원칙에 위배되는 상위법령에 근거하였으며 그 규정 내용도 불명확하여 명확성원칙에 위배된다다는 것이다. 게다가 헌법이 보장하는 의사의 직업수행의 자유와 재산권을 침해함과 동시에 합리적 이유 없이 혈액투석 진료를 다른 진료와 차별함으로써 국민의 평등권을 침해한다고 지적하였다.
실제로 해당 내용은 2017년 헌법소원청구로 제기되었는데 3년이 지난 2020년 헌법재판소는 심판청구를 기각하였다[1]. 해당 고시가 위헌이 아니라는 결론이다. 하지만 이를 논의하는 재판관 사이의 이견이 있었음을 확인할 수 있다. 그들은 의료급여 수급권자도 진료계약의 당사자로서 유효하고 적절한 의료서비스를 제공받을 수 있는 권리가 있으며, 인격권, 행복추구권에서 도출되는 자기결정권의 하나로 의료행위의 선택권을 가짐에도 불구하고 현행 정액수가제는 재정의 한계를 이유로 의료급여 외래투석환자의 그 권리 발현 기회를 완전히 차단하고 있음을 지적하였다. 즉, 정액수가를 벗어나는 최소한의 선택권조차 보장하지 않아 침해의 최소성과 법익의 균형성이 훼손된다는 것이다.
당해 현두륜(2020)은 진료수가제도의 헌법적 한계와 정액수가의 위헌성을 다시 한번 꼬집으며 헌법재판소의 다수의견에 따라 정액수가조항이 위헌이 아니라 하더라도, 현행 제도에는 상당한 위헌적 요소들이 내재하여 개선이 필요함을 주장하였다[13]. 특히 정액수가제도를 국민건강보험이나 다른 의료급여대상과 같이 점수제로 전환하는 방안을 제시하였다. 또한 혈액투석이 상당히 정형화 되어있는 진료로서의 특징이 있고 행위별수가제로 두기에는 재정압박이 우려된다면 포괄수가제 방식을 적용하는 것도 합리적일 것이라고 제안하였다.
이같이 의료계, 보건행정학계와 법학계의 많은 연구자들의 끊임없는 노력은 2021년 의료급여 외래 혈액투석 정액수가제도를 상대가치점수화가 현실화 되는데 귀중한 기초자료가 되었다. 또한 한국신장장애인협의회 등 시민사회의 지속적인 외침과 대한신장학회 및 대한투석전문의 협회 등 의료이해관계자들의 목소리는 혈액투석정액수가제도가 지금까지 개선될 수 있는 원동력이 되어왔다. 하지만 현재도 여전히 의료급여환자의 투석수가가 건강보험환자의 투석수가에 비해 제한적이다. 따라서 앞으로도 학계, 의료계 시민사회가 지속적으로 정책의 문제점을 진단하고 개선방안을 마련하며 정부의 개선의지를 돋우기 위해 노력해 나가야 할 것이다. 그래서 종국엔 의료급여 수급권자에 대한 인격권과 행복추구권이, 그리고 그로부터 도출되는 의료행위의 선택권이 재정적 이유만으로 제약되지 않는 제도가 안착되어야 할 것이다.
맺음말
세계보건기구는 보편적건강보장(Universial Health Coverage)을 ‘모든 사람이 그들이 필요한 건강증진과 질병의 예방, 치료, 재활 그리고 완화의료에 이르는 양질의 효과적인 서비스에 재정적 부담이 없이 보장받는 것’이라고 정의하였다[14]. 이에 비추어 우리나라를 살펴보면 전국민 건강보장시대를 12년 만에 이루어냈다는 점, 보장성강화 정책을 통해 국민의 의료비 부담 경감에 획기적인 개선을 이루어 내고 있다는 점은 자랑할만하다. 하지만 우리나라는 공공부조의 일환인 의료급여제도 환자에 대해서는 상대적으로 부족한 실정이다.
어떤 정책도 완벽할 수는 없다. 서로 상충하는 가치가 대립하는 경우가 더욱이 그렇다. 의료급여 투석환자에 대한 정액수가 제도가 그 예다. 저출산 고령화로 인구구조가 변화하는 현실은 우리나라 의료급여제도의 재정지속가능성을 위태롭게 하였으며 이에 대한 위기의식이 재정중심의 관점을 낳았다. 정부는 사회제도의 지속성을 높이기 위해서 불가피하게 보호해야할 약자의 권리를 외면할 수밖에 없었는데 그 결과로 탄생한 제도가 의료급여 만성신부전 환자에 대한 혈액투석 수가제도다. 재정 소요가 크다는 이유로 도입된 정액수가제도는 건강보험환자라면 누렸을 의료서비스를 의료급여환자는 받을 수 없도록 제한하였다. 지극히 재정중심적인 정책이라고 하겠다. 하지만 학계와 시민단체는 지속적인 연구수행 및 공청회 등을 통해 혈액투석환자 정액수가제도의 재정중심적 관점을 지적하고 환자중심으로 전환시키고자 노력하였다. 그 결과 20년간의 지난한 여정의 결실로 의료급여 혈액투석환자에 대한 보상기전이 대폭 개선되었다. 드디어 진정한 보편적건강보장에 한발자국 다가선 것이다.
본고는 이러한 귀중한 성과를 조명하는 것을 목적으로 작성되었다. 환자단체, 의료계와 보건의료 및 법학계 등 다양한 우리 사회 구성원들의 정책 개선 의지가 이루어낸 훌륭한 성과를 정리하여 기록함으로써 본고가 우리 사회에 녹아있는 불평등한 제도들의 지속적 개선에 참고할만한 자료가 되기를 바라는 마음에서였다. 앞으로도 의료급여 혈액투석 정액수가의 개선 성과와 같이 우리 제도 곳곳에 녹아있는 불평등한 요소들은 하나씩 학계 의료계가 힘을 합하여 개선해 나감으로써 진정한 보편적건강보장에 우리 제도가 한층 더 가까워져가길 바란다.
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