한 국가에서 보건의료시스템의 주요한 변화와 발전이 일어나는 잘 알려진 주기적 계기는 해당 국가 행정부를 이끄는 대통령이 바뀌는 시기다. 박정희 정부는 의료보험제도를 한국사회에 처음으로 출범시켰다면, 노태우 정부는 의료보험적용 범위를 전국민으로 완성하였다. 김대중 정부는 전국의 수백개로분산되어 운영되던 의료보험조합을 국민건강보험으로 통합일원화를 이루었다. 노무현 정부는 보장성강화 정책을 처음으로 암 질환을 중심으로 강화하기 시작하였고, 박근혜정부는 이를 4대 중증질환 보장성 강화로, 문재인정부는 이 보장성 강화 정책을 모든 질환으로 확대 하였다. 규모의 경제를 통한 운영효율성 향상은 김대중 정부에서 이룬 통합일원화 개혁에서 얻고자 한 두 가지 목표중 하나였으나, 대체로 그간의 정부의 의료시스템 개혁의 주요 목표는 보건의료시스템의 네가지 중간목표 중 접근성(Access)과 형평성(Equity) 향상이 중심이었고, 이용자가 필요로 하는 서비스의 내용이나 서비스의 소요비용을 감안한 적절한 서비스의 질(Quality)이나 효율성(Efficiency)을 향상을 주요 목표로 한 적은 없거나 미미했다. 한편 모든 대통령이 바뀌는 계기마다 주요한 개선이 일어난 것도 아니어서, 김영삼, 이명박 정부 시기엔 괄목할만한 수준의 큰 폭의 보건의료시스템의 개선은 없었다.
윤석열정부가 시작되면서, 질과 효율성 측면에서 그간 누적된 한국 보건의료시스템은 얼마나 새로운 도약을 시도해 볼 수 있을지, 앞선 정부들에서 추진했던 접근성과 형평성의 확대 시도는 어떻게 문제가 될지, 환자/국민/소비자, 의사/의료인/공급자, 정부/보험자 등 보건의료시스템의 주요 관계자 모두가 관심을 갖는 시기가 열렸다. 이런 시스템과 정책개혁을 위한 정치적 창이 활짝 열린 시점에 새로운 기회가 사회구성원 모두에게 더 나은 이득을 가져다 줄 수 있는 개선을 이루기 위한 좋은 토론이 필요한 시점에, 본 고의 목적은새 정부가 국민건강향상을 위해 보다 잘 기여할 수 있는 보건의료시스템으로의 바람직한 개혁을 해내기 위해, 이해관계자들이 숙고해야 할 점들을 정리해 보는 것이다.
이런 보건의료시스템의 이해관계자들 중 주요한 역할을 해 오던 대한의사협회, 대한병원협회, 한국소비자연맹 그리고 서울대학교병원이 공동으로 주최하고, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 보건복지부가 후원하는 5회에 걸친 연속 심포지움 시리즈가 새정부 출범 직후 시작되었다. 2022년 6월10일 심포지엄 시리즈 제1회를 시작으로 지난 11월 11일 제5회차 심포지엄까지, 매달 심포지움은 공동주최조직 (의협, 병협, 소비자연맹, 서울대병원)과 후원기관(건강보험공단과 심평원, 보건복지부)의 패널리스트들이 지속 참여와 순환 발제를 통해 상호이해와 논의의 깊이를 더해 왔다. 사회적 관심 역시 높다는 것은 제1회 심포지엄이 지금까지 2천회에 이르는 조회수를 기록하는 것을 통해서도 확인된다. 이런 심포지엄 시리즈를 통해 성숙한 토론이 진행된지 5개월에 이른 시점에 본 고의 좀 더 구체적인 목적은 한국사회의 소비자 공급자 보험자의 이해관계를 책임있게 논의해 온 4회 16시간에 걸친 심포지엄 시리즈 토론이 건설적인 비판을 통해 함께 생성하고 발전시킨 논리적 성과물을 정리하여 재확인하고 더 많은 이해관계자들의 논의와 실천에 기여토록 하는데 있다.
보건의료정책심포지엄 시리즈 1-4회를 통해 모아진 의견을 정리해 본다면 다음과 같다.
일시적 전국적 개혁보다는 소지역 실험을 통한 점증적 증거기반 확대 필요
개혁은 일시에 전국을 대상으로 기존 시스템을 한꺼번에 바꾸는 방식이어선 정책실패위험이 매우 높다. 그러므로, 전국을 단위로 일시에 변화된 시스템을 적용하지 않고, 이런 변화된 시스템을 정책실험지역과 기관에만 제한적으로 적용하는 것이 더 합리적이다. 실험적으로 변화된 새로운 보건의료시스템을 소규모로 운영하면서, 이런 Living Lab방식의 운영결과에 대한 과학적 성과평가(impact evaluation)를 얻을 수 있다. 이 평가 결과를 기반으로 성공적인 중간결과를 보일 경우, 이 변화된 새로운 시스템이 적용되는 정책지역과 기관을 확대(scale-up) 해 가는 것이 필요하다. 성공적이지 않은 중간결과가 확인되면, 수정과 보완을 하거나, 해당 변화를 확대하지 않고 기각하는 등의 증거기반 정책실현을 하는 것이 필요하다.
심포지엄 주최 후원기관에서 참여하고 있는 모든 패널리스트들이 같은 견해 (consensus)를 갖고 있음을 지난 4회 동안의 연속토론을 통해 표방하였다.
대규모 개혁을 전국적이고 일사불란한 하나의 개혁으로 사고할 때 오는 난제는 정책실패위험 외에도, 개혁방안을 마련하는 과정에서의 여러가지 다른 이해관계, 다른 이해방식, 다른 가치부여 등에 따라, 하나로 모아지기 어렵다. 때로는 찬반의견의 근거 역시 동일한 수준의 증거에 기반하지 않고, 서로 다른 가치판단에만 근거할 수도 있어, 논의의 가닥이 복잡성만 높아지고 합리적인 정리가 난해해 지기 쉽다. 현재의 문제에 대해 공동의 이해 수준이 높은 상황에서조차, 해결방안에 대한 이견을 좁혀나가서 하나의 대안을 형성하는 것이 불가능해 지기 쉽다. 대안이 결정되지 못하면서, 문제는 지속되고 커져가면서, 그 시스템 내에서 살아가야 하는 건강의 주체인 의료서비스 이용자인 국민과 환자들, 그리고 서비스를 제공하는 전문가인 의료인들은 불만이 더욱 고조된다. 문제는 누적되는데, 해결책은 등장하지 않는 문제를 해결하기 위한 중대한 이해관계자들 사이의 공감대가 형성된 것이다.
전문가적 직관과 추측에 기반하여 판단하기 보다는 실증적인 실험적 시행의 결과를 바탕으로 판단하는 것이 필요하다는 견해로 모아졌다는 점은 이번 심포지엄 시리즈 1-4회까지의 성과 중 가장 큰 것으로 볼 수 있다. 이는 보건의료분야에서 이전의 전문가적 직관에 따른 중재에서 증거기반 중재로의 환경변화가 지속되어 온 점을 고려하면, 예상외의 일은 아니지만, 공개적인 토론자리에서 여러다양한 의료시스템의 관계기관 참가자들이 컨센서스를 확인한 점이란 것은 큰 가치가 있다. 이러한 컨센서스는 새 정부의 의료개혁 정책입안 과정의 결정부담을 크게 덜어주는 것이기도 하다. 이런 컨센서스는 하나도 이견이 없이 모두가 동의하는 안이 만들어지기 전엔 개혁을 시도할 수 없는 환경에서 벗어나, 상당수준의 기대감을 갖는 동의 수준이 형성되고, 실행가능성에 대한 큰 이견이 없는 좋은 개혁후보방안들은 모두 Living Lab방식의 소규모 지역과 기관에서 이를 희망하는 시스템내 관계자들(stakeholders)—특히, 소비자와 공급자에 의해 실험적 시행을 시작할 수 있게 되며, 실험의 종류는 서로 같은 가치나 지향을 갖지 않는 다른 목표를 갖는 개혁시도도 같은 시기에 다른 장소에서 담아내는 것이 가능해진다. 보다 더 효과적인 새로운 약물을 찾아내는 실험적 과정이나, 변화하는 환경에 더욱 더 적합한 생존유형을 찾아가는 생명체들의 자연실험 결과로서의 자연선택과 도태와 같이, 보건의료 정책-시스템 또한 더 나은 것을 향해 변화발전을 꾀하는 동일한 방식의 변화를 이루는 방식을 모든 이해관계자가 지지한다는 점에 대한 공개적 확인이었다.
새 정부는 보건의료분야의 누적된 문제의 개선을 위해 이런 심포지엄 결과물을 기반으로 이제 좀 더 무거운 의제를 가벼운 시작으로도 중대한 변화의 시작을 꾀할 수 있게 장이 열렸음을 확인하길 바란다.
상급종합병원의 과밀화를 해소하고, 지역사회 일차의료기관의 역할을 강화하는 방향으로
4회의 심포지움 시리즈를 통해 얻어진 공감대 중 두번째 사안으로는 이미 오래전부터 이견이 없던 상급병원 과밀화 해소와 일차의료기관 역할강화가 필요함을 재확인 하게 된 자리였다는 점이다. 이점을 재확인하는 것 이상의 의미는 이런 변화가 얻어지려면, 새로운 변화를 염원하는 과정에서 변화의 비용이나 변화의 결과가 기존에 불편하지만 길들여져 있는 편안함의 역설을 극복할 만한 충분한 개선이어야 한다. 기존의 이해가 악화되는 이해관계자를 갖는 방식으로 개혁이 일어나는 것은 거의 불가능하다. 새로운 변화가 주는 인센티브는 변화된 시스템이 시스템 내 다양한 행위자들에게 이러한 변화가 기존의 이해와 동일하거나 더 나은 것이 되어야 한다는 점이다 (Box 1).
이런 보건의료시스템내 이해관계자들의 이해관계를 악화시키는 개혁안은 어떤 정당성을 갖고 밀어부친다고 해도 성공적인 정착이 이루어지기 어렵다는 점에 대해서도 모든 패널리스트들이 공통적이었다. 특정 견해를 바탕으로 하는 옳바름에 대한 도덕적 가치판단이 합리적결정이란 외양을 띄는 것 같이 보여도, 실제 변화를 안정적으로 이끌고 안착시켜갈 수 있는 충분한 수준의 합리성에 이를 수 없음을 경험의 반복을 통해 모든 패널리스트들이 공감하고 있는 이해를 확인할 수 있었다. 성공적인 개혁은 개혁의 반대자를 옳지 않은 세력으로 만들어서 성공하기 어렵다는 점을 공감하는 과정이었다. 개혁의 반대자가 갖는 후퇴하는 이해관계는 정당화되는 후퇴가 아닌한 고려될 가치가 있다.
이런점에서, 그 동안의 상급종합병원과 일차의료기관간의 환자의 중증도에 따른 합리적 재 분포를 위한 시도가 기관들의 이해에 상충하면서 실행될 수 없었다는 점을 공동으로 확인한 자리였다. 상급종합병원이 중증도가 높은 환자만을 보는 변화를 갖을 경우에도, 재정상으로나 평판에서의 손해가 발생하지 않아야 한다. 중증도가 높지 않은 상태를 갖는 환자들이 일차의료기관을 지금 보다 더 많이 선택하는 것이 환자에게도 더 손해라고 느낄 만한 일이 없어야 한다. 그러나, 지금의 의료시스템에서는 아무리 상급종합병원이라고 해도, 포화에 이르끼까지는 더 많은 서비스를 제공하여야 하고, 포화에 이르면, 단위 시간에 더 많은 이익을 낼 수 있는 서비스를 제공해야 하는 서비스의 강도나 양을 증가시켜야 생존하는 지불보상체계의 인센티브하에 있다. 포화에 이르기 전엔 중증도가 낮은 환자라도 일차의료기관과 환자를 공유할 인센티브가 없다. 그러나, 박근혜 정부에서 추진한 4대 중증질환 보장성강화와 문재인 정부에서 이어서 추진한 모든 질환에서의 보장성강화의 결과로 상급종합병원에 대한 재정적 문턱이 낮아지면서, 중증도 높은 질환 환자의 상급종합병원 이용이 용이해 지는 동시에 기존의 경증질환자의 상급병원이용이 지속되면서 과밀화가 심화되어, 포화상태에 이르면서, 단위시간 내 중증도가 높은 환자를 보는 것이 더 이득이 되는 인센티브로 전환되었다. 상급종합병원은 병원의 외래를 확대개편하거나 중증도 높은 환자만 골라서 보는 것이 이득이 되는 환경이 되었다. 그러나 상급종합병원을 이용해 오던 환자들에겐 다른 병의원을 찾는 것이 더 이득이 된다고 느낄만한 새로운 변화는 없다. 일차의료기관들이 더 많은 환자를 유인할 수 있는 역량은 쉽게 발전하지 못하고 있다.
상급병원의 과밀화 해소를 희망할 만한 조건은 최근 새로이 조성된 반면, 환자들의 일차의료를 선호할 만한 새로운 조건은 여전히 형성되지 않았다. 상급병원의 과밀화가 해소되지 않으면, 상급병원의 진료과정을 과오발생확률의 증가로 법적분쟁의 가능성이 증가하게 되어 의료진의 피로도를 서비스 제공과 법정 분쟁 양쪽에서 모두 증가시키게 된다. 병원경영 관점에선 과밀화의 해소 동기보다는 중증과 경증환자 비중을 중증환자 중심으로 전환함으로써 수익성을 증가시키는 전략을 택하게 만든다. 이 과정은 상급종합병원과 일차의료간의 분업과 협업의 방향과는 일치되는 방향이나 과밀화를 낮출 동기는 없다. 여전히 단위시간내 더 많은 중증환자에게 더 많은 서비스를 제공하는 것이 인센티브 구조이다. 이러한 환경은 환자에겐 더욱 더 자신에게 필요한 의료서비스 제공할 전문가를 찾기가 어려워지고, 의사로부터 설명을 충실하게 듣고 자신의 상태를 이해하여, 치료옵션 중 선택과정에서 자기결정권을 실질적으로 행사할 수 있는 방향으로 나아가기 어렵다.
이런 환경에서 최근 상급종합병원 중 외래서비스의 양을 줄이는 인센티브가 발생하는 심평원의 시범사업이 제안되어 참여기관이 확정되었다. 외래서비스의 양을 줄이는 만큼 손해액을 보상해서 손해상쇄를 받게 되는 새로운 개혁이 시작됨으로서, 과밀화를 줄일 동기로 인센티브 구조가 변경될 수 있는 병원들이 생겨나게 되었다 (Box 2). 이런 개혁의 실험은 앞서 4회에 걸친 심포지움 시리즈 참여 기관 패널리스트들의 공감대를 갖는 개혁방안과 그 개혁방식에서 조응한다. 전국의 모든 상급종합병원에 대해 강제적으로 집행하는 것이 아니고, 자율적으로 참여를 희망하는 병원들의 참여로 이루어지는 subnational한 규모로 이루어지는 실험이다. 아울러, 대형상급종합병원의 과밀화를 해소하고 일차의료기관의 역할이 늘어나는 방향의 개혁지향과도 조응한다. 과학적 성과평가방식의 적용과 그 결과에 따른 적용범위의 자연스런 확대계획도 마찬가지로 조응한다. 이 실험이 진행되는 경과와 중간결과를 주의깊게 지켜볼 가치가 있는 이유다. 이 실험은 새 정부의 첫 개혁실험으로 이름지어질 수 있다. 기획은 이전정부에서부터 준비되어 왔으나, 실질적 실행은 새 정부에서 승인되고 실행된 실험이니 만큼 새 정부의 제1호 의료개혁이라고 부를 만하다.
이 실험의 로운칭이 갖는 의미는 앞서 언급한 4회 심포지움 시리즈 연속과정에서 얻어진 주최 후원기관 패널리스트들의 공감대와 깊이 관련이 있다. 이 공감대와 달리 전국적이고 단일한 방식을 일시에 적용하는 전면적 개혁을 통해 이런 개혁이 시작되도록 준비되었다면, 그 과정에서 많은 반대에 부딪쳤을 것이다. 그 반대 논거는 다음과 같다.
첫째 반대논거로, 상급종합병원은 과밀화 해소의 동기가 발생하지만, 실행할 동기가 크지 않을 수도 있다는 주장이 있을 수 있다. 그 이유로는 미국의 ACO초기 경과와 성과에서 확인되는데, 책임의료기관(ACO)라는 오바마 행정부의 의료 개혁에서 성공적인 개혁은 일차의료기관과 종합병원이 잘 성공적인 협력과 소통체계를 이전부터 갖고 있었을 때 일어나는 경향이 있었다. 이런 관계망이 없을 때, 성공하기 어려웠다. 한국의 실험도 비슷한 경향을 띨 것이다. 상급종합병원은 환자를 줄일 동기가 있으나, 반대쪽에서 강력하게 당겨서 밀려들어오는 환자군을 줄일 수 있는 힘(counter traction) 이 존재하지 않는 한, 상급병원만의 밀어내기 노력이 성공하기 어려울 수 있는 환경에서, 밀어내지 않아도 재정적 손해가 발생하는 것은 아니므로, 실행은 어렵고 디스인센티브가 없는 상황에서 변화는 일어나지 않을 수도 있다.
그러나, 감소하는 수입(revenue)을 그대로 보전해 주는 지불보상실험의 약속체계로 실행되고 유지된다면, 기존의 수입과 같은 금액을 비용(cost) 이 드는 기존의 수입과 달리 비용이 전혀 없는 수입을 얻게 된다면, 이는 전액 이익(margin, profit)이 되므로, 이전보다 수익율이 현저하게 상승하게 된다. 이는 더 적은 노동강도로 더 많은 수익을 얻는 전에 경험하지 못한 극도의 경영효율을 가져다 준다. 이는 더불어 의료인의 노동강도저하 뿐 아니라 의료과오 확률도 줄임으로서 법적분쟁으로 소모되는 시간과 에너지를 줄이게 만듦으로 적극적인 과밀화 감소를 위해 의료진이나 노동조합을 임할 동기가 주어진다. 다만, 이를 실행에 옮길 도구가 사전에 없기 때문에 새로이 마련하는 과정에 소요되는 시간과 노력이 얼마나 성공적일지가 관건이고 기관마다 차등적일 것이다. 얼마나 빠르게 상급종합병원이 countertraction을 할 다른 기관들과 전략적 제휴를 형성할 수 있는 능력을 보이는지가 성공의 핵심요소가 된다.
둘째 반대 논거로, 이런 countertraction을 할 수 있는 일차의료기관의 역량이 갖추어지기 전까진 이런 개혁은 성공하지 못할 것을 이유로 실험의 시작을 반대하는 논거가 형성될 수 있다. 전면적으로 일시에 전국적인 수준의 개혁을 시행할 경우에 성립될 수 도 있는 이런 반대 논거는 오히려 점증적이고 부분적인 지역과 기관에서 시작하는 실험의 형식으로 진행하자는 공감대에서 기대하는 바대로 이루어질 경우, 이런 반대의견이 실험을 막을 수 있는 근거가 되기 어렵다. 실험에서 판가름 날일을 실험 자체를 못하게 하는 것으로 대신하는게 수용되기 어렵기 때문이다. 실험참가는 강제사항이 아니었고, 자율적인 참여로 이루어졌다. 그 과정이나 결과에 대한 책임을 지거나 성과를 누리는 것도 우선적으로 참여기관에 있다. 반대의견을 갖는 이들이 주인이 아닌 기관에 대해 이러쿵 저러쿵 할 수 있는 여지가 본원적으로 없다.
셋째 반대 견해로는 상급종합병원이 환자를 받지 않으려는 경향은 환자의 진료를 받을 기회를 박탈한다는 주장이다. 이런 반대 역시 일시에 전국적으로 실시할 경우 가능하나, 부분적 지역에 실시하는 점증적 개혁에선 성립 불가능한 비판이된다. 실험에 참여하지 않는 상급종합병원이 늘 열려있는 환자의 진입경로로 남아 있기 때문에 이런 비판이 설득력을 얻기 어렵다.
그 밖에도 있을 수 있는 여러 반대 의견을 실험적 방식으로 진행하는 개혁방안하에선 무력화시킬 수 있게 된다. 실험결과를 겸허하게 지켜보는 것이 가장 이성적인 태도가 되기 때문이다.
이 점증적 개혁실험에 일부 병원들은 성공적으로 결과를 얻을 것이다. 그 과정은 전국을 대상으로 점증적으로 countertraction을 할 수 있는 일차의료기관이나 병원급 기관들을 고르게 발굴해 내가면서 전략적 제휴와 recognition service를 다양한 방식으로 개발 적용하여, 지역사회에서 환자들이 해당 기관을 이용하도록 하고, 그 과정에서 이를 주도하는 상급종합병원의 존재를 환자들이 인지하도록 하는 과정을 통해 진행함으로써, 상급병원이 자신의 존재감을 드러내면서도, 지역사회내 전략적 제휴기관을 환자들이 이용하도록 유도함으로써, 기존의 Fee-for-service제도하에서 제휴기관들은 환자의 volume을 증가시킴으로서 이득을 얻고, 상급종합병원은 보전받는 비용 zero 수입으로 이득을 얻는 win-win전략을 수립해 가는 것이 가장 유리하고 안정적인 성공전략이란 점을 깨닫고 실천에 옮길 수 있는 상급종합병원은 성공할 것이며, 그렇지 못한 병원은 지속적으로 밀려드는 환자를 밀어내지 못하고 변화된 환경을 변화로 이끌어내지 못할 것이다 (Box 1, Box 2). 그러나 이 경우에조차도 이 참여기관에게 손해는 없다. 뿐만 아니라 사회적으로도 문제가 될 만한 이로인한 부작용도 없다.
어떠한 새로운 개혁아이디어도 바로 실험으로 실행하는 것이 가능
이 예시와 같이 모든 새로운 개혁 아이디어는 새로운 실험의 형태로 구성하고 나서, 정부(국민건강보험공단-건강보험심사평가원)와 협의하여 상호 합의하면 실험을 시작할 수 있게 하는 방식의 개혁이 가장 안정적이고 실패위험을 없애준다. 정부는 실패 부담 없이 개혁을 다양한 방식으로 시도해 보고, 좋은 중간결과가 얻어지는 실험에 대해 확대해 나감으로써, 지속적 실험이 살아움직이도록 하는 개혁을 지향해야 가장 이득이 크다.
이러한 새로운 실험 모듈 중 하나로 언급된 것 중 가장 자주 언급된 것은 강력한 문지기기능을 부여한 주치의 혹은 일차의료실험이다.
강력한 Gate-keeping 권한을 갖는 주치의 실험
환자가 주치의로 정하면, 그 주치의의 허락이 없이는 상급병원을 이용할 수 없는 강력한 주치의 권한을 부여하자는 방안이다. 의협과 건강보험심사평가연구소장이 예시로 자주 든 이런 실험은 역시 전면적으로 일시에 전국적으로 실행한다면 큰 문제와 정치적 혼란에 이를만한 심각한 위험을 안고 있는 개혁안이고 실패위험이 큰 안임에 틀림없다. 환자의 선택의 자유제한이란 점을 근거로 한 반대에 부딪혀 실행조차 되지 않을 가능성이 매우 큰 안이기도 하다. 의협이나 소비자단체 그 어떤 조직도 이런 방식을 전국적으로 구현하는 것에 동의하지 않을 것이다. 그러나 다양한 의료서비스체계 실험 모듈 중 하나로 이런 방안이 실험되는 것은 누구도 반대할 명분이 없게 된다. 앞선 반대 명분이 옳다면, 이 실험은 허용되더라도 참여하고자 하는 환자가 없어서 실험의 실행에 전혀 들어가지도 못할 것이므로 실험이 허용되는 순간 환자 선택의 강력한 제한을 통한 주치의제가 작동하지 않을 거라는 주장이 옳다는 것이 입증될 기회가 온다. 반대로, 실험에 참여하고자 하는 환자도 있고, 의사도 있다면, 실험은 일단 시작이 가능해진다. 실험과정이 일정한 시간이 지나면서, 환자나 의사들의 만족도, 의료비 지출의 증감 등을 통해 보는 합리성에 대한 평가, 환자의 건강상태의 다른 시스템에 속한 환자들과의 비교를 통한 건강기여도 평가 등등이 모두 가능해진다. 만약 이런 평가지표를 통한 중간 성과평가가 긍정적이라면, 이전의 반대 논거는 더 이상 설자리가 약해진다. 이럴 경우, 이런 실험에 참여하고자 하는 의사나 환자의 규모의 확대로 이어질 것이다. 원하는 모든 환자와 의사가 포화에 이를때까지 이 새로운 개혁은 적용범위를 지속 확대하게 될 것이다. 반면에 이런 성공의 기준들 중 어느 하나도 제대로 잘 이루어지지 않는다면, 실험의 확대는 커녕, 시작한 실험도 조기에 축소되고 중단되게 될 것이다. 그 뒤 상당기간 동안은 이런 유형의 개혁을 주장하는 것이 설득력이 전혀 없게 될 것이다. 이렇게 소규모의 실험은 불필요한 논쟁을 잠재우고 필요한 개혁의 시도를 촉진한다.
새 정부는 이런 유형의 개혁시도를 실험해 보길 원하는 의사 혹은 환자 그룹 혹은 의사-환자 사전 연합 그룹이 실험을 희망해 올 경우, 이를 새 정부 개혁의 또 하나의 도메인으로 추진할 수 있다. 성공과 실패에 대한 정부 부담 역시 최소화 되거나 거의 없게 된다. 이런 형태를 희망하는 환자나 의사 혹은 학자 등도 결과에 대해 모두 미련없이 만족하게 될 것이다. 성공이든 실패든.
이런 모형에 대한 선호여부를 떠나, 이 모형은 영국에서 1990년대 초 대처 정부하에서 일어난 실제 의료개혁의 모형이었고, Primary care trust라는 형식으로의 일차의료기관에 상급병원으로의 전원결정권이라는 강력한 권한을 그 의료비용 지불의무와 연동하여 인두제로 일차의료기관에 예산을 지급하는 강력한 일차의료중심 전체시스템관리모형이었다. 과도한 제한으로 이후 지속되지는 않았으나, 상급의료기관으로의 과도한 전원이 이 제도 실시 전까지 있었던 영국에서, 정반대의 경향으로 바뀐 결과를 이끌어 낸 강력한 개혁이기도 하였다.
한국에서의 이런 실험은 성공적일지 아닐지 미리 알 수 없으나, 영국의 선험을 바탕으로 동일하지는 않은 변형된 모형을 처음 시작할 때부터, 실험참가그룹에서 디자인해 본다면, 환자의 전원필요성이 있을 때 오히려 신속접수창구를 형성해 낼 수 있는 대안을 동시에 갖으면서 일상적으로는 전원 결정권을 강력히 일차의료의사가 갖는다면 환자로서도 참여와 지속의사가 있는 모형이 될 수도 있으므로, 실험결과는 미리 알 수 없는 좋은 실험모형이 될 수 있을 것이다.
돌봄서비스와 일차의료서비스의 융합 혹은 협업
돌봄서비스를 강화하여 요양병원 등의 시설입원에서 탈피하여 지역사회(커뮤니티)에서 돌봄을 받으면서 일상을 보낼 수 있도록 하자는 취지의 커뮤니티케어 개혁시도가 정부(보건복지부 장관)를 중심으로 지난 정부에서 추진되어 왔다. 그러나 큰 가시적 성과 없이 답보 중이었던 이런 의제에 대한 심포지움 주최/후원 기관 패널리스트들은 해볼만 한 실험의 하나로 공감대를 보였다.
방법론상의 진전이 없었을 뿐, 목표에 대해서는 공감대를 갖고 있음을 확인할 수 있었는데, 한국사회의 노령화속도에 비추어 볼때, 이런 개혁이 성공하지 않으면, 일어날 의료비 증가경향을 감당할 수 없다는 점에 대해 모두 공감하며, 이런 상황이 오는 것을 예방하기 위한 적극적 조치를 담는 실험에 대한 필요성을 공감하고 있었다. 이런 공감수준이 높은 개혁이 지금까지 이루어지지 않았던 이유는 무엇인가?
역시 전면적인 전국적 일시변경을 시도하는 방식의 개혁시도가 지금까지 전개된 방식이었던 것이 실패 혹은 가시적 성과 없는 근본적 이유다. 이번 심포지엄 시리즈 패널리스트들의 공감을 바탕으로 일정한 소규모 지역에서 돌봄기능을 일차의료기능과의 협업과 분업을 통해 질을 강화함으로써 병원에 꼭 입원을 필요로 하는 시기는 병원에서 그런 시기나 조건이 아닐때는 병원이 아닌 집에서 지역사회 일차의료와 돌봄서비스간의 협업과 분업에 의한 협력적 방식의 일차의료-돌봄 연합을 이루는 실험이 이루어진다면, 이 실험에 참여할 의사가 있는 의사-병의원-돌봄담당기관-환자와 지역주민 들이 이런 협력적 체계를 유지발전강화할 수 있는 방식의 지불보상체계를 논의하고 구성하여 정부에 제안하면서 정부(건강보험-장기요양보험-세금재원)와의 협상과 조정을 통해 실험적 모형을 확정하여 일정기간 실험해 본다면, 그 중간결과가 미치는 파장은 매우 클 것이다.
그러나 여전히 전국적이고 전면적인 개혁으로만 이것을 이루고자 한다면, 앞으로도 다양한 반대의견에 부딪혀 한발자국도 개선안을 만들기 어려울 것이다. 그런점에서 이번 심포지엄 시리즈4회에 걸친 소비자와 공급자 그리고 정부간의 공통의 공감대가 이 분야에서도 확인되고 실험을 통한 개혁시도에 대한 공감대의 확인은 주요한 진전이다.
지역사회(특히 지자체 장 주도적) 의료기관들간의 네트워크형 협력과 분업
일차의료의 강화가 긍정적이란 점에 대한 공감대의 확인과 함께 이러한 일차의료강화가 좀 더 잘 일어날 수 있는 조건으로서의 지역사회리더의 역할에 대한 기대, 특히 지역사회 선출직 대표인 시장군수의 주도적인 책임적 역할을 바탕으로 하는 지역사회 일차의료의 책임성 강화 실험에 대해 주최/후원기관의 패널리스트들의 공감대 역시 확인되었다. 실험에 대한 의지가 있는 시장군수가 주도적으로 지역의사회 등 의료서비스 공급자들과의 논의를 통해 지역주민에 대한 보다 높은 질의 서비스 제공환경을 구현하고자 하는 실험이 제안되는 지역이 있다면, 이 지역에서의 주민만족도나 의료인만족도, 지역주민의 전체 의료비 사용량의 적절성에 대한 평가, 지역주민의 건강수준의 유지와 향상정도의 기존 방식에 따른 결과와의 비교 등을 통해, 이런 지역사회 선출직 리더 주도의 지역사회 일차의료를 중심으로한 지역사회 병의원-의사-(돌봄) 등의 협력과 분업형 네트워크 실험은 패널리스트 들 사이에서 높은 기대를 모았다.
새 정부는 이러한 개혁실험에 대한 실행제안을 실천에 옮길 수 있는 안내를 진행하는 것으로 혁신적인 개혁 추진과정에서 일어날 수도 있는정책실패 위험부담을 최소화 한 채로 실행에 옮길 수 있다. 이러한 개혁제안을 보다 적극적으로 기다린다는 내용을 담은 공문을 하나 지자체에 보내는 것만으로도 지역사회별로 시장군수 제안으로 시작되는 의사회-지역내 병원-지역내 소비자 단체나 각종 지역주민조직과 단체등과의 논의가 일어날 것이며, 그 중 일부 선도적인 지자체 장들을 갖고 있는 지역에선 실험참여 의사 표명을 해 올 것이다. 구체적인 디자인을 지역내에서 해 가는 동안 전문가들의 지원을 받을 수도 있으며, 일정한 모양이 갖추어지고나면 정부(보험자)와의 협의와 조정을 통한 협상을 시작하여 실험의 모형을 구체화해 갈 수 있고, 일정시간이 지나면, 정식 실험을 시작할 수 있게 될 것이다. 이런 과정은 1년 이상을 소요하지 않고 구성되어 시작하는 지역이 나타날 것을 예상할 만 한다. 코로나 재택의료체계협력경험이 활성화 된 지역이나 돌봄서비스의 지역사회내 의료서비스 공급자 단체의 적극 참여경험이 있는 지역 등에서, 지역주민의 건강문제에 대한 관심이 높은 시장군수를 선출한 지역에서 실험에 참여할 의사가 강력히 나타날 것이다.
이러한 지역에선 지역사회내에서 효율적인 완결적 체계를 구축하려 할 것이며, 지역사회를 넘어 서비스를 받아야 하는 체계에 대해 보다 신속하고 효율적인 hot line을 구축하게 될 것이다. 이런 체계적 노력은 환자와 지역사회의료인 모두에게 만족스런 방향이 될 것을 충분히 기대해 볼만 하며, 이는 최근 시작된 상급종합병원의 과밀해소 실험과 서로 조응하는 인센티브를 갖으므로, 더욱 시너지를 발휘하여 성공확율을 높일 것으로 예상된다 (Box 1, Box 2). 1년내 시작하는 몇개의 지역사회 실험만으로도, 그 중간결과를 보면서, 성공적인 중간결과가 나타날 경우, 윤석열 정부 임기 동안 상당수의 지역사회로 확대될 가능성이 크다.
이런 결과는 정부의 의료비용에 대한 예측도를 향상시키며, 환자-의료인 만족도 향상, 지역주민의 건강수준향상 혹은 유지 등 서로다른 의료시스템 구성원 모두의 이득을 향상시킬 가능성이 높다.
수가 인상 실험도 가능
개원가 의사들은 수가인상이 모든 문제의 만능해결책 처럼 주장해 왔고, 소비자나 정부는 이에 대해 회의적인 입장이어 왔다. 학자들도 수가인상은 개원가의 기대와는 정반대로 경쟁력이 약한 개원가의 의료서비스 이용량을 더욱 줄이는 악재가 될 것으로 예상한다. 수가 인상에 대해서는 과잉진료에 대한 의심이 상존하는 사회적 인식하에 그리 고운 시선을 받지 못해 왔다. 수가협상결과는 매년 의사회에 패배감과 불만을 던져주고 있지만 수가인상은 사회적으로 환영받는 대안이 아니었다.
그러나, 이런 수가인상안 조차도 위와 같은 소규모 실험 방식의 개혁을 새 정부가 시도한다면, 일부지역에서 제한적으로 일정기간 동안 수행해 볼 만한 충분한 가치가 발생한다. 의료서비스 공급자들이 원하는 방식과 수준의 수가 인상을 적용하는 실험을 통해 여러가지 평가가 자연스럽게 이루어 질 수 있다. 환자의 만족이나 제공자의 만족, 의료서비스 이용패턴의 변화 그리고 사회적 의료비용 전체의 변화와 해당 지역주민의 건강상태의 변화가 더 나은 결과를 가져다 주는지 등을 평가할 수 있게 된다.
이 과정을 통해, 그간 의사 외 다른 이해관계자가 예상했던 대로 결과가 나타난다면, 수가인상을 개혁의 주요 도구로 사용하는 일은 없게 될 것이다 그러나, 반대로 이를 주장하던 의사들의 주장대로 결과가 현실화 된다면 수가 인상이야 말로 확대를 해 나가면서 지속관찰 평가할 좋은 개혁안이 될 수 있다. 실험결과야 말로 가장 강력한 근거가 될 것이므로, 소지역에서의 적극적 실험은 마다할 이유가 없다. 필자의 예상으로는 수가인상 실험은 실험에 참여한 의사들의 파산위험을 역설적으로 높일 것이다. 같은 질에 대해 더 높아진 수가를 지불할 용의가 있는 환자는 없을 것이다. 이런 것이 확인된다면, 더 이상 수가인상 주장은 정당한 요소를 부분적으로 주장내 갖는다 해도 보다 포괄적인 개선제안을 포함하지 못하는한 실천적으로 힘을 얻지 못할 것이다.
그 외 공통의 지향점으로 확인된 점
패널리스트들은 그간의 심포지엄에서 개혁의 과정에는 1) 디지털 기술을 활용한 스마트옵션과 통합적 보건의료정보 기록시스템 적극 활용, 2) 협력(공공과 민간, 병원과 일차의료, 예방과 치료)의 적극적 구현 필요성, 3) 지불보상제도의 변화와 연동되어 서비스 협력제공체계가 변화될 필요성 등에 대해 공감대가 높다는 점을 확인하였다.
발전하는 디지털 기술은 산업적 이해로만 국한되지 않고, 사회적 이익과 환자의 이익으로 전환될 수 있는 잠재력이 있다는 점을 현실적 개혁의 과정에서 채택하여 진행되는 실험이 등장할 가치가 있다. 아울러 여러 새로이 등장할 실험들은 그전까지 기대만 할 뿐 실제로는 보기 어려웠던 분야들간의 협력과 분업을 포함할 필요가 있다는 점을 모두 공감하였다. 아울러, 지불보상제도의 변화가 동반되지 않는한 기존의 서비스 제공체계가 주는 인센티브 구조로는 새로운 개혁이 일어나야하는 방향과 이해관계 충돌이 일어나므로 경제적 손해를 감수하는 이해당사자가 등장하여 지속될 수 없으므로 지불보상방식의 변경이 실험내에서 수반되지 않는 서비스제공방식만의 변화는 성공을 거둘 수 없다는 점에 대한 공감대도 확인되었다.
결론
새 정부는 점증하는 고령화로 인한 의료비 증가경향이란 정해진 미래 위험하에, 구조적인 의료서비스 개혁을 시작해야 한다. 그간 이전 정부에서 접근성 향상 형평성 향상을 통해 가난한 국민들에게도 의료서비스를 이용하는데 어려움이 없도록 노력해 왔고, 일정수준 진전이 있었다고 본다면, 새로운 정부는 이를 유지하면서도, 이를 넘는 수준의 새로운 발전을 만들어야 한다. 이런 발전은 더욱 향상된 질과 효율성을 갖는 의료시스템이며, 이럴때 고령화 경향속에서도 지속가능성을 담보할 수 있다.
이런 개혁이 없다면 고령화로 인한 의료비 증가경향과 FFS의 이런 경향의 악화 가속요소가 5년 후쯤 부턴 가시적으로 한국사회 전체를 위험에 빠뜨릴 것이다. 새로운 정부는 이런 시도를 앞의 4회에 걸친 소비자-공급자-보험자 연합 심포지엄 시리즈를 통해서 확인한 바에 따른 실험을 통한 개혁의 시작으로 안전한 개혁을 진행하는 정부가 되길 바란다.윤석열 정부는 증거기반 정책개혁을 본격채택한 정부로 훗날의 역사에 남겨질 정부가 되길 바란다.
그 개혁의 궁극적이고 장기간 변치 않는 지속적인 목표는 다음 3가지다.
첫째, 국민-환자의 건강 유지와 향상
둘째, 환자(소비자)-의료인(공급자)의 만족도와 상호신뢰 향상
셋째, 보건의료비 지출의 안정적 관리
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