보건의료 분야에서 공공성 주장은 지난 40년간 지속되어 왔다. 그동안 1977년 의료보험이 도입된 이래 조합방식 이었던 의료보험은 2000년에 건강보험공단으로 통합되었고 2000년 의약분업 이후 김대중 정부와 노무현 정부를 거치면서 특히 공공성 강화를 위한 공공의료 확충 정책과 법률
오늘날 공공성은 사회 전반에 걸쳐 가져야 할 선한 가치로 인식되고 있다. 공공성 주창자들은 현재 사회적 문제점은 신자유주의가 만들어 놓은 사회적 불평등과 갈등의 결과라고 해석하고 이를 해결해 줄 수 있는 유일한 대안은 공공성 강화라고 생각하는 듯 하다. 교육, 의료, 방송, 시민사회, 문화 예술 분야에서 공공성 강화의 주장은 두드러지고 최근에는 통신 분야에도 공공복지 라는 명분으로 핸드폰 요금인하를 주장하기도 한다. 특히 의료분야에서 공공성 주장은 오래된 일로 공공성 주창자들은 의료에 민간자본의 투입은 공공성을 저해하고 자본가의 이익을 위해 의료의 선한 가치가 훼손된다고 생각한다. 이러한 사상은 공공 영역은 선이고 사적 영역은 이익 추구를 목적으로 하는 악이라는 2분법적 개념에 기초한다[
김창엽은 소유주체로서 공공성이 과정이나 내용으로서 공공성에 기반이 된다는 점이라 하였고 현재 한국 보건의료의 문제점은 공공보건의료의 부재 또는 취약성에서 찾고 있어 민간 부분의 압도적 우위와 한국 민간의료의 특성이 이런 현상의 주된 원인이라 하였다[
공공성은 영어로 번역하기에는 적당한 단어가 없다. 또한 학자들 마다 다양한 개념으로 설명하고 있다. 공공성은 두가지 의미가 합쳐진 것으로 첫번째 공(公)은 public 또는 publicness 으로 개별적인 것을 초월하는 것, impersonal의 의미이다. 서양에서는 전통적으로 국가가 속하던 영역을 말하며 고대 그리스시대 이후로 내려오는 유럽 대륙의 전통이다. Public은 라틴어로 publicus가 어원이 된다. publicus는 pupulus에서 도출된 형용사이다. pupulus는 영어 people의 어원이다. 이 말은 단순히 ‘사람들’을 의미한다. 하지만 로마 시대 pupulus는 국가 공동체의 운영에 참여할 수 있는 정치적 권리를 가진 자유민을 의미했다. 공화국의 어원인 res publica는 당시 국가를 의미하는 다른 표현이었다[
두번째 공(共)은 the common이란 뜻으로 개별적인 것들의 집합, 여러 사람들이 공유(share)하는 영역 이라는 뜻이다. 공공선(common good)이란 여러 사람들이 함께하는 이익이라는 의미로 주로 영미권에서 시민의 영역으로 해석할 수 있다. 반대되는 개념은 개(個; individual)이다[
사이토 준이치는 ‘공공성’의 의미를 크게 다음과 같이 3가지로 구분하였다[
(1) 국가에 관계된 공적인(official) 것이라는 의미로 ‘공공성’은 국가가 법이나 정책과 같은 것을 통해 국민을 대상으로 실시하는 활동을 지칭한다. 예를 들면 공공사업ㆍ공공투자ㆍ공적자금ㆍ공교육ㆍ공안(公安) 등이 여기에 포함된다. 여기에서 공공성은 강제ㆍ권력ㆍ의무와 관계된다.
(2) 특정한 사람이 아니라 모든 사람들과 관계된 공통적인 것을 의미하는 것으로, 여기에서의 ‘공공성’은 공통의 이익ㆍ재산, 공통적으로 타당한 규범, 공동의 질서, 공공심과 같은 말이 포함된다. 이러한 공공성과 반대되는 것은 사리ㆍ사익ㆍ사심이다. 여기에서 공공성은 특정한 개인이나 집단의 이익에 치우치지 않는다는 의미에서 긍정적인 의미와 함께 개인 권리의 제한, ‘인내’을 강요하는 집단의 힘, 개성을 억압하는 불특정 다수의 사회적 압력을 의미하기도 한다.
(3) ‘누구에게나 열려있다’는 의미로, 이러한 의미에서 ‘공공성’은 누구의 접근도 거부하지 않는 공간이나 정보를 가리킨다. 공공연함ㆍ정보공개ㆍ공원 같은 말이 이 범주에 포함된다. 이러한 의미의 공공성과 반대되는 말은 비밀, 프라이버시이다. 공원의 수도, 나무그늘, 벤치, 공중 화장실 등이 여기에 해당한다.
임상헌에 의하면 公과 共은 두 dimension으로 해석할 수 있다 <
각 문화집단의 성격을 살펴보면 egalitarian들은 작고 평등한 공동체에서 서로 상부상조하며 사는 집단이며 공동체가 공유하는 가치와 구성원들의 평등성을 강조하는 사람들로 共의 성격을 가지고 있다. Fatalist들은 몇몇 family나 분파들이 자의적이고 억압적으로 지배하는 사회에서 모든 것은 팔자소관으로 믿을 것은 가족밖에 없다고 생각하는 사람들로 共과 公이 모두 결여되 있다.
Hierarchist들은 보편적인 법질서에 의한 사회의 질서를 강조하는 사람들로 共과 公을 모두 가지고 있고 Individualist들은 보편적인 권리를 강조하며 경쟁의 공정성(fairness)를 강조하는 사람들로 公을 주로 가지고 있다고 할 수 있다.
시장은 사적(private) 이고 개인적인(individual) 영역이므로 공공성과 떨어져 있는 영역으로 보는 경우가 많고 공공의료의 반대개념으로 민영의료를 예로 들기도 한다.
그러나 시장이 가지는 보편적인 가치인 개인의 자유와 권리를 강조하는 것은 여성이나 소수민족 등을 전통적 관습이나 배타적 사회에서 해방시키는 역할을 하며[
공공의료라는 단어는 매우 한국적이다. 공공의료를 명확하게 정의하기 어려운 이유는 단어 자체가 글로벌 하게 일반적으로 사용되는 용어가 아니기 때문이다. 일반적 컨센서스가 없는 단어를 기존의 용어로 정의하려다 보니 생기는 부조화 현상이다. 따라서 공공의료를 영어로 번역하기는 마땅하지 않다. 외국 문헌에서 공공의료와 민간의료라는 용어는 찾기 어렵다. public health라는 용어는 있지만 ‘공중보건’에 해당하는 단어로 우리나라에서 사용되고 있는 공공의료와는 전혀 의미가 다르다. Public health care, public health service 등도 의미가 다르다. public health와 대칭되는 용어로 private health를 생각할 수 있는데, private health라는 용어는 없다. 다만 private과 연관된 단어로서 private health providers, private health institutions, private health insurance 등의 용어는 사용된다[
공공성의 강화 주장은 1977년 의료보험이 도입되면서 의료서비스의 수요가 폭발적으로 늘어나고 그에 대한 공급을 주로 민간의료기관이 담당하며 상대적으로 위축된 공공병원의 위상과 관련이 있다. 1977년 당시 전체 병상 수 대비 공공병원이 50% 정도를 담당하였으나 의료보험 도입 이후 1985년에 민간 병상의 비중이 80%까지 증가하였다. 그 원인은 정부의 미흡한 재정투자가 주된 이유였지만 결과적으로 공립병원 들이 민간병원과 비교하여 점점 경쟁력을 잃고 외면당하는 결과를 초래하였다[
한국 의료의 문제가 민간의료기관의 확대 때문이라는 시각은 결국 공공의료 기관의 확대를 공공성 강화와 동일시하게 된다. 이러한 주장은 김대중 정부가 들어서면서 2000년에 제정된 공공보건의료에관한법률 에서 볼 수 있다. 공공보건의료란 국가, 지방자치단체 또는 기타 공공단체가 설립, 운영하는 공공보건의료기관 이라고 정의하였고(법률 2조) 노무현 정부에서는 공공성 강화정책이 공공의료기관 30%로 확대라는 정책으로 발표되었다. 즉 소유주체가 국ㆍ공립 이어야만 공공보건의료를 수행할 수 있고 공공성 확충은 공공의료기관을 늘리는 것이라고 말하고 있다. 그래서 한국에서 공공성 강화란 공공의료(기관)의 확대란 말과 동일시 된다. 일반적인 공공성과는 동떨어진 개념으로 공공의료를 공공성으로 설명하지 못하는 이유가 되기도 한다. 그러나 이러한 법률시행과 정책은 답보상태를 맞이하게 된다. 사회보험 안에서 같은 가격에 비슷한 서비스를 제공하고 있고 모든 요양기관은 당연지정제로 모든 국민을 치료하고 있기 때문에 공공의료기관 만이 공공성 있는 의료를 제공할 수 있고 그래서 확대해야만 한다는 정책은 현실적으로 벽에 부딪치게 되어 결국 ‘공공보건의료에관한법률’은 전부 개정되게 된다. 2013년 2월 2일 시행된 공공보건의료에 관한 법률에서는 2조 (정의)에 공공보건의료 수행기관으로 공공보건의료기관뿐만 아니라 민간의료기관 중에 의료취약지 거점의료기관, 공공 전문진료센터, 지자체와 협약을 체결한 의료기관을 포함하게 된다
한국은 공공의료기관이 10%정도로 미국의 33%에도 못 미치니 미국만큼의 공공성도 안된다고 비판한다[
공익의 목표는 公과 共의 개념이 모두 포함되는 것이 합당하지만 지금까지의 공공성의 강화는 公이 강조되고 그 중에서도 소유의 개념으로 한정시켰기 때문에 공공의료의 강화, 공공성의 강화 등의 구호는 허상에 불과했다. 진정한 공공성의 논의는 비개인화(impersonality)를 가지는 국가 크기의 공동체를 대상으로 보편적인 법질서를 논의하는 것이다. 즉 현재 시행되고 있는 건강보험이라는 사회보험 체계는 이미 전국민을 대상으로 하는 국가 크기의 공동체에 관한 의료서비스 제공체계를 법률로 정의한 것으로 이 사회보험 체계의 연속성과 지속성을 보편적인 법률로 논의하는 것이야 말로 공공성을 논의하는 것이라 할 수 있다. 여기에는 공공의료기관이나 민간의료기관의 구분이 있을 수 없다. 오히려 이제는 시장에 의한 불평등 보다 국가의 강제력이 사회 전체를 지배하는 비인간성에 대해 비판하고 공동체의 자율성을 논의해야 할 시기가 아닌가 싶다.
2000년 제정된 ‘공공보건의료에관한법률’
‘공공보건의료에 관한 법률’은 띄어쓰기로 구법률과 구분한다.
김창엽, 한국 보건의료의 공공성-경로의존 또는 ‘근대화’ 는 정부 수립 이후 보건의료정책의 맥락을 이해하는데 도움이 된다.
임상헌과 신중섭의 발제문을 인용하였다.
신중섭은 조한상(2009)의 책 17-18쪽을 인용하였다.
경희대학교 공공대학원 전체교수회의 워크숍에서 공공대학원 정체성 확립을 위해 공공성에 대해 전체 교수들이 발표 토의하였고 임상헌은 기조 발표를 하였다.
연세대 보고서를 인용 하였다.
행정자치부국가기록원을 참조하였다.
법률 제11247호, 2012.2.1, 공공보건의료에관한법률은 전부개정되어 공공보건의료에 관한 법률로 시행을 통해 공공보건의료를 수행하는 민간의료기관도 공공보건의료 수행기관으로 정의가 확대되었을 뿐만 아니라 법률 내용의 많은 부분이 수정되었다.
公과 共의 의미
Commonality(共) |
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Common | Individual | ||
Impersonality (公) | Personal | community | |
personal/common(reciprocity) | Personal/individual | ||
Egalitarian | (Arbitrary rule, amoral familism) | ||
Fatalist | |||
Impersonal | |||
Impersonal/common | Impersonal/individual | ||
(rule by law, bureaucracy) | (regulation for fair competition) | ||
Hierarchist | Individualist |