- 대한공공의학회 20년사 (2000~2020 Years)
부록
공중보건 현황과 개선방안 - 2020 의협 공공의료 T/F -
김혜경 수원시 장안구보건■ 공중보건과 의료의 차이
• 정부에서 사용하는 ‘공공보건의료’는 한국에만 존재하는 용어로서 학술적으로 정의하기 힘든 모호한 용어이다. 이 용어의 뜻을 보다 명확하게 하기 위해서는 ‘공공보건의료’대신 ‘공중보건과 의료’라는 용어로 변경해서 사용하는 것이 바람직하다고 본다.
• 공중보건과 의료는 다른 개념이며 이 두 개념의 차이를 명확하게 이해하는 것이 중요하다. 이 두 용어는 몇 가지 점에서 차이가 나는데 가장 큰 차이는 대상이 다르다는 점이다. 공중보건은 인구집단을 대상으로 하며 의료의 경우 개인에 초점을 둔다. 공중보건은 건강 증진과 질병예방이 주된 활동임에 비해 의료는 치료에 중점을 둔다는 점에서 구분된다(표 1 참조).
표 1.
공중보건과 의료의 구분
| 구분 | 공중보건(Public Health) | 의료(Medical Care) |
|---|---|---|
| 대상 | 인구집단(Population) | 개인(Individual) |
| 영역 | 건강증진, 질병예방, 치료, 재활 등 포괄적인 보건의료 서비스 제공 | 치료중심 서비스 제공 |
| 주체 | 인구집단, 보건의료전문가, 보건행정당국 | 환자, 의료인 |
■ 취약한 공중보건정책
• 우리나라는 공중보건에 대한 인식이 부족하며 정부조차 공식적으로 정의하고 있지 않다.
• 보건복지부의 공중보건정책을 살펴보면 공중보건이라는 큰 틀 안에서 각개별 사업을 총괄·조정하는 정책프레임이 없다. 보건복지부 조직 중 공중보건정책을 총괄·조정하는 전담부서가 없다는 것 역시 이러한 현실을 반영하고 있다(그림 2 참조).
• 인구 고령화로 인하여 만성질환이 증가함에 따라 작년 전체 GDP 대비 보건의료비가 8%를 초과할 정도로 의료비가 급속하게 증가하고 있다. 이러한 증가 속도를 잡기 위해서는 건강증진, 질병예방 및 만성질환의 지속적인 관리가 필요하나 우리나라는 여전히 급성기 질환의 치료중심 정책에 매달리고 있다.
■ 공중보건 현황과 문제점
• 공중보건체계
- 우리나라의 공중보건체계는 중앙정부(보건복지부), 시·도(시·도 보건국 또는 보건과), 시·군·구(보건소)의 3단계로 구분되어 있다(그림 1 참조).
- 광역과 기초 수준의 보건당국은 보건복지부가 아닌 해당 자치단체에 소속되어 있어 조직, 인력, 예산 등에서 지방자치단체장의 영향을 강하게 받을 수밖에 없다.
- 이렇게 중앙과 지방으로 이원화된 공중보건체계에 의해 국가와 지방 보건행정의 일관성이 부족하고, 지방 공중보건조직의 독립성과 전문성 확보에 어려움이 있다.
• 공중보건조직
- 중앙정부
• 보건복지부의 경우 보건과 복지의 기계적 통합으로 인해 보건업무를 담당하는 정책 및 조직 역량이 취약하고 질병관리본부의 경우 직제 및 인력 등이 질병 전반의 문제를 관리할 만한 역량을 갖추고 있지 않다.
• 보건복지부에 공중보건 업무를 총괄·조정하는 전담부서가 없으며 개별 사업 위주로 조직이 편재되어 있다(그림 2 참조).
• 환경부(환경보건), 교육부(학교보건), 노동부(산업보건), 농림부(농민보건) 등 타 부처에 흩어져 있는 보건정책 기능을 총괄·조정하는 부서가 별도로 존재하고 있지 않다.
• 공중보건 및 의료정책 전반을 연구하는 명실상부한 보건의료정책연구원이 없으며 공중보건 전문인력 훈련기관인 보건복지인력개발원은 기능이 미약하다.
- 시·도
• 광역자치단체의 공중보건조직은 우리나라의 3단계 공중보건 조직 중 가장 취약하며 16개 시·도 중 국 단위 조직이 설치된 곳은 서울특별시와 경기도 두 곳뿐이다.
• 광역 조직은 중앙과 기초 조직을 연결하는 허리 조직으로서 광역수준의 보건업무 추진은 물론 소속 시·군·구 보건소에 대한 지원 및 조정 기능을 수행해야 하나 현실은 중앙의 지시를 전달하고 처리 결과를 중앙으로 보고하는 통로 역할만을 수행하는 실정이다.
• 취약한 시·도 공중보건 역량을 지원하기 위해 ‘공공보건의료지원단’, ‘감염병관리지원단’등을 설치하였으나 직접 운영하지 않고 대학 등 민간에 위탁하여 운영하고 있어 업무 추진에 한계가 있고 운영 예산도 적어 실질적인 성과를 내지 못하고 있는 실정이다.
- 시·군·구
• 4~5개의 과가 설치된 서울을 제외한 다른 지역의 모든 보건소는 1개 또는 2개과 밖에 설치되어 있지 않아 시·군·구 다른 국 단위 행정 부서와 비교할 때 조직이 취약하다.
• 메르스·코로나바이러스 등 새로운 감염병 유행, 인구 고령화에 따른 만성질환 및 치매 유병률 증가, 높은 자살률 등 정책환경변화에 따른 새로운 보건사업 수요에 대응하기 위한 조직 신설의 필요성이 대두되고 있다.
• 읍·면·동별 건강관리체계 부재 : 지역주민의 효율적이고 효과적인 예방보건 및 건강증진을 위해서는 지역주민이 생활터에서 일상적으로 접근 가능한 건강돌봄체계가 구축될 필요가 있으나 도시 지역은 시와 구에 1개 보건소만 설치되어 있고 대부분 동별 건강관리 조직은 없다. 그 결과 보건소가 위치한 동을 제외한 타 지역에 거주하는 지역주민은 자신이 거주하거나 생활하는 공간에서 건강관리를 받기 어려운 실정이다. 반면, 농촌 지역은 1개 보건소와 면에 소재한 보건지소로 구성되어 있어서 거주 및 생활터 기반 건강관리 인프라를 갖추고 있다고 볼 수 있으나 현행 보건지소 인력 대부분이 진료 인력으로 공중보건서비스를 제공하기 어렵다.
• 공중보건기능
- 보건복지부
• 치료 위주의 정책을 추진하고 있으며, 건강증진, 질병예방, 정신보건, 만성질환의 지속적 관리, 커뮤니티 케어 등 새로운 정책 수요에 부응하지 못하고 있다.
• 환경부(환경보건), 교육부(학교보건), 노동부(산업보건), 농림부(농민보건) 등 타 부처에 흩어져 있는 보건정책 기능을 총괄·조정하는 역할을 제대로 수행하지 못하고 있다.
- 시·도
• 광역 단위의 총괄 조정 기능이 중요하나 현재는 중앙의 정책을 관할 시·군·구에 시달하고 시·군·구의 실적을 중앙으로 전달하는 역할만 하고 있다. 중앙과 보건소에 비해 취약한 공중보건 역량을 시급히 강화할 필요가 있다.
- 시·군·구 보건소
• 현재 보건소에서 수행되고 있는 보건사업은 관할 지역주민 전체에 대한 환경적 접근보다는 일반진료, 예방접종 및 개인 대상 건강증진 프로그램 등 개인 대상 서비스에 치중하고 있다.
• 인구 고령화에 따른 만성질환 증가, 치매 노인 등 건강돌봄 대상자 증가, 자살 등 지역사회 정신보건 사업 대상자 증가 등에 효율적으로 대응하지 못하고 있다.
• 지역주민의 통합적 건강관리를 위하여 학교보건, 환경보건, 직장보건 등을 총괄하는 조정자로서의 역할을 제대로 못 하고 있다.
• 민간 의료기관 및 지역주민과의 협력적 거버넌스 구축이 미약하다.
• 지난 메르스 사태와 이번 코로나19 유행과 같은 대규모 감염병 유행에 대비하고 즉시 대응할 수 있는 역량을 더욱 강화할 필요가 있다.
• 공중보건인력
- 공중보건인력의 부족 : 현재 보건소, 보건지소 등 보건기관에 종사하는 정규직 공중보건 인력은 2015년 기준 인구 천 명당 0.39명에 불과하며 지난 10년간 공중보건에 대한 사회적 필요가 커졌음에도 불구하고 큰 변화가 없고 지역별 편차도 커서 시·도별로 0.16명에서 1.16명으로 큰 차이를 보이고 있다.
- 공중보건인력에 대한 양성 및 관리체계 미약 : 우리나라는 선진국과 달리 아직 공중보건 인력의 역량 및 전문성에 대한 개념이 정립되어 있지 않고 필요성에 대한 인식조차 높지 않다. 핵심 역량을 갖춘 공중보건인력을 양성하고 교육·훈련시킬 수 있는 체계가 필요하다.
- 보건소 의사 충원의 어려움 : 2016년 기준 보건복지부·통계청 의사들의 평균 보수인 월 1,300만 원보다 훨씬 낮은 보수, 일반직이 아닌 일반임기제 공무원으로 임용됨으로 인한 신분 불안정, 낮은 발전 가능성 등으로 지방은 말할 것도 없고 서울 등 수도권에서도 의사 구하기가 어려워 몇 년째 공석인 곳이 많은 실정이다(표 2, 표 3, 표 4 참조).
표 3.
일반 임기제 공무원인 의사의 의료업무 등의 수당 지급 구분표
| 직급별 | 5급 | 6급 | |
|---|---|---|---|
| 근무연수별 | |||
| 5년 이상 | 월 1,312,000원 | 월 973,000원 | |
| 4년 이상 | 월 1,306,000원 | 월 967,000원 | |
| 3년 이상 | 월 1,300,000원 | 월 961,000원 | |
| 2년 이상 | 월 1,295,000원 | 월 956,000원 | |
| 2년 미만 | 월 1,289,000원 | 월 950,000원 | |
• 공중보건예산
- 비중이 낮은 공중보건예산 : 2020년 보건복지부 총예산 중 보건분야예산은 15.7%를 차지하며 이 중 건강보험 비중은 15.7%, 보건의료분야 비중은 3.4%에 불과하다 보건의료예산 중에서도 공중보건예산만을 분리한다면 이보다 더 낮아질 것이다(표 5 참조).
- 2019년 기준 보건의료비가 GDP의 8% 수준을 넘어섰다, 아직 OECD 평균에 비해 낮지만, 보건의료비 증가속도가 매우 빨라 10년 안에 조만간 OECD 평균 수준에 근접할 것으로 예상된다.
- 보건의료비 증가 속도가 빠른 것은 인구구조의 급속한 고령화 및 만성질환 증가와 밀접하게 관련되어 있지만, 우리나라 보건의료영역이 병·의원에서의 치료서비스 중심으로 작동하고 있고, 무엇보다 예방 및 건강증진을 위한 사회적 투자가 미미함에 기인한다고 볼 수 있다.
표 5.
2020년 보건복지부 예산 현황 (단위 : 백만원, %)
• 공중보건 관련 법률
1945년 미군정에 의해 근대적 공중보건이 도입된 지 어언 70여 년이 흘렀지만 우리나라는 아직도 ‘공중보건기본법’을 제정하지 못하고 있다.
- ‘보건의료기본법’, ‘공공보건의료에 관한 법률’, ‘지역보건법’모두 공중보건과 의료를 분리해서 명확하게 정의하지 않으며 기타 공중보건 관련 개별법의 경우 법률 간 상호 연관성 대해 규정 하지 않고 있다.
• 민-관 협력 거버넌스 체계 구축 현황
- 거버넌스는 국가 내에서 결정을 내리고 집행할 수 있는 제도화된 권력으로 정의되는 정부와 구분하는 의미에서, ‘공공영역과 민간영역 행위자 사이의 네트워크 방식의 수평적인 협력 구조’로 정의할 수 있으며 공공서비스 전달 또는 공공문제를 해결하는 과정에서 정부와 민간부문 및 비영리 부문 간의 협력적 네트워크를 적극적으로 활용하는 것을 말한다.
- 거버넌스 체계 구축의 필요성
• 지난 메르스와 올해 코로나19와 같은 대규모 감염병 발생사태에서 알 수 있듯이 정부와 민간의료기관의 상호 협력은 필수적이다.
• 특히 우리나라와 같이 국·공립의료기관에 비해 민간의료기관이 다수를 차지하는 실정을 고려할 때 국가보건의료정책의 실효성 확보를 위해 민간부문의 참여와 협조는 매우 중요하다.
- 거버넌스 현황
• 보건소에서는 민간 참여 기전의 일환으로 지역보건법 제6조에 근거한 지역보건의료심의위원회와 국민건강증진법 제10조에 근거한 건강생활실천협의회를 설치·운영하고 있으나 활성화 되어 있지 않고 지역보건의료계획 또는 국민건강증진계획 심의를 위하여 년 1~2회 정도 회의를 개최하는 정도이다.
■ 개선방안
• 공중보건체계 및 조직의 전면 개편
◇ 보건부 독립
- 보건복지부에서 보건부를 분리 독립시키고 환경부(환경보건), 교육부(학교보건), 노동부(산업보건), 농림부(농민보건) 등 타 부처에 흩어져 있는 보건정책 기능을 보건부로 이관하여 통합 관리하여야 한다.
- 질병관리본부를 질병관리청으로 승격 : 공중보건 최상위 전문조직으로서 인력, 예산 등을 포함한 조직 역량을 획기적으로 강화해야 한다.
- 고용노동부 안전보건공단을 보건부로 이관하고 안전보건청으로 전환 : 직업, 환경, 생활 등 안전보건 전반의 최상위 전문조직으로서 위상을 확보해야 한다.
- 보건복지부-광역공중보건조직-보건소로 이어지는 일관된 공중보건체계 구축 : 지방자치단체에 소속된 광역수준의 공중보건조직 및 기초수준의 보건소는 조직, 인력, 예산 등에서 소속 지자체장의 강한 영향을 받을 수밖에 없으므로 보건복지부는 표준화된 국가보건 사업 추진을 위해 광역 및 기초지자체 공중보건조직의 독립성 확보 및 전문성 강화방안을 마련해야 한다.
◇ 광역자치단체의 공중보건 조직 강화
- 광역자치단체에 건강국(공중보건국) 신설 : 인력 및 조직 확충
- 모든 시·도에 서울시의 ‘공공보건의료재단’과 같은 상설 기구를 설치하여 현재 각각 다른 운영 주체에 위탁된 ‘공공보건의료지원단’, ‘감염병관리지원단’ 등을 통합해서 운영하는 것이 필요하다.
◇ 보건소 읍·면·동별 건강관리체계 구축
- 동별 건강생활지원센터 확충을 통하여 도시 지역의 지역사회 기반 건강돌봄체계 구축 : 공중보건 및 건강증진 활동, 만성질환자 돌봄, 소지역 단위의 건강 안전망을 구축해야 한다.
- 면 지역의 보건지소 기능 강화를 통한 농촌 지역의 지역사회 건강돌봄체계 구축 : 진료 기능은 지양하고 공중보건 및 건강증진 활동, 만성질환자 돌봄, 소지역 단위의 건강 안전망을 구축해야 한다.
• 보건소 기능개편
- 일반 진료 등 개인적 서비스 제공은 지양하고 전체 주민 대상, 환경변화를 위한 사업 위주로 기능을 개편할 필요가 있다.
- 인구 고령화에 따른 만성질환 증가, 치매·와상 노인 등 건강돌봄 대상자 증가, 자살 등 지역사회 정신보건 사업 대상자 증가, 메르스·코로나19 같은 대규모 감염병 유행 등에 효율적으로 대응하기 위하여 만성질환관리, 정신보건사업, 지역사회 건강 돌봄 사업(커뮤니티 케어) 등을 적극적으로 추진하고 감염병 관리 역량을 강화해야 한다.
- 지역주민의 통합적 건강관리를 위하여 학교보건, 환경보건, 직장보건 등을 총괄하는 조정자로서의 역할을 수행해야 한다.
- 민간의료기관 및 지역주민과의 협력적 거버넌스체계를 구축해야 한다.
• 지역사회 예방보건을 위한 정부재정 투입 대폭 확충
- 지역사회 기반 예방보건 및 건강증진을 추진하기 위한 중앙정부 재정 투입 확대
- 건강보험재정을 지역사회 예방보건사업에 활용
- 건강증진기금은 오로지 자체 목적에 부합되게 활용
• 공중보건전문인력 양성 및 관리체계 구축
- 핵심역량에 근거한 공중보건인력관리계획을 수립하여야 한다.
- 자격증 중심의 임용제도를 핵심역량 기반 임용 체계로 개편해야 한다.
- 공중보건연수원(가칭) 신설 : 공중보건 전문 인력양성 및 훈련기관으로 육성해야 한다.
- 대학 교과과정 개편 : 의과대학, 간호대학, 보건관련학과의 교과과정에 공중보건 교과목의 시간 수를 늘리고 내용을 심화해야 한다.
- 보건소 의사 확보를 위한 근무 여건의 획기적 개선 : 의료업무수당 등 대폭적 봉급인상, 임기제가 아닌 일반직 공무원으로의 전환, 승진 등 경력개발이 이루어져야 한다.
• 공중보건기본법 제정
- 공중보건에 관한 개별법을 총괄·조정하기 위한 기본법을 제정해야 한다.
- 이 법을 통해 공중보건에 대한 개념을 정의하고 공중보건의 책무, 공중보건 전문인력에 관한 사항, 개별 법률과의 관계 등 제반 사항을 규정할 필요가 있다.
• 민-관 협력 거버넌스 체계 구축
- 지역 의료기관과 지역의사회 등 민간 분야와 네트워크를 형성하여 지역사회 보건의료정책을 함께 논의·협력할 수 있는 기전을 만들 필요가 있다.
- 지역보건법을 개정하여 민-관 거버넌스 체계구축을 위한 법적 근거를 만드는 것이 중요하며 이 속에 거버넌스의 기능 및 역할을 규정뿐 아니라 현실적으로 작동할 수 있도록 사무국 설치 등 실효적 지원방안을 마련해야 한다.