1) 도립의원 - 일제강점기

1902년 일본의 일부 의사들은 동인회_同仁會를 결성했다. 1906년 이 단체는 안동과 평양에 병원을 개설하고, 1907년에 대구와 용산 등에 동인의원과 부속의학교를 설립하였으며, 1909년 자혜의원으로 개편되었다.¹⁾

1910년 말에는 전국에 13개의 자혜의원을 두기 위한 계획이 수립되었고, 지방분권 정책으로 1925년 자혜병원의 운영은 조선총독부에서 지방정부로 이관되었다. 1920년대와 1930년대에는 도립의원의 수가 증가하였다. 1927년 초반까지 의관_醫官, 의원_醫員이라 불리는 의사가 각각 73명과 114명에서 1936년에는 각각 144명과 208명으로 거의 두 배 증가하였다. 이들은 도립의원에서 임상 경험을 쌓은 후 과장이나 원장을 하거나 개인 병원을 차리기도 하였고, 대학원에 진학해 의학 연구에 매진하기도 하였다. 우리나라 사람이 도립의원에서 입원 및 치료를 받은 수는 1911년에 186,956명이었으나, 1930년에는 134,575명으로 줄어들었다. 이는 병원을 운영하는 사람 대부분이 일본인이고, 진료비가 우리나라 사람이 지불하기에 부담이 될 정도로 고가였기 때문이었다.²⁾

2) 부립_府立의원과 면립_面立의원 - 일제강점기

도립의원 이외에 지방자치단체의 재정으로 운영되는 부립의원과 면립의원이 있었다. 1929년 현재 부립의원으로는 경성순화원, 부산의원, 인천의원, 원산의원, 목포의원 등이 있었다. 경기도 이천의원, 경남 통영의원 등은 면립의원이었다. 현재의 부산의료원의 역사를 살펴보면 지방의료원의 변천과정을 잘 살펴볼 수 있다. 부산의료원의 시발점인 재생의원은 1877년 개원하고, 1885년 부산공립병원으로 바뀐 뒤, 1905년에는 부산거류민단 설립병원으로, 1910년에는 부산부립병원, 1947년에는 부산시립병원, 1982년 지방공사 직할시 부산의료원으로, 1995년 지방공사 부산광역시 의료원으로, 2006년에는 부산의료원으로 개칭되었다. 부산 부립병원 만큼 이전을 많이한 사례는 매우 드물며, 우리나라 의료원의 성장과정에 변화가 많았음을 보여준다.

3) GHO의 의료개혁과 한국 전쟁 후 1960년대까지의 의료원

1945년 8월부터 1952년 4월까지 일본은 점령군 총사령부 GHQ가 점령 통치하였다. GHQ는 General Headquarter’s의 약자이다. GHQ에서 사회보장을 담당한 사람은 공중위생복지국 국장 크로처드 샘스 준장이었다. 샘스는 일본 본토, 오키나와, 한국의 의료와 보건 및 복지 정책을 담당하였고, 한국 담당은 존슨이라는 대령이 담당하여, 미국의 제도를 모델로 근대화 개혁을 추진하였다. 이후 샘스는 국공립 병원을 중심으로 공공의료 서비스를 하는 방안인 ‘완델 보고’를 근거로 일본 등에서 정책에 반영되어 국고보조금을 공적 의료 기관에 지불하는 것이 가능하게 되었다. 1945년 9월 24일 미군정은 군정법령 제1호 ‘위생국 설치에 관한 건’이 신설되었다. 같은 해 10월 27일에 위생국을 보건후생국으로 개편한 후, 보건후생부로 격상하였다. 1945년 7월 25일 보건부가 사회부에서 독립되었고, 1952년 09월 25일 국민의료법이 공포되었다. 한국전쟁 당시에는 콜레라 환자를 치료하던 대구부립병원이 피난민을 치료하는 시설로 사용되기도 하였다. 지방의료원의 3차 병원 역할을 하는 국립의료원은 1956년 착공하고 2년 5개월의 건축 기간을 거쳐 1958년 9월에 국립의료원 건물이 준공되었다. 국립의료원이 개원되자 도립병원 등에서 환자를 의뢰하면 무료진료 혜택을 주었으며, 많은 수의 환자가 진료를 받았다.

4) 1970년대 이후의 의료원의 변화

1978년에는 전국에 43개의 시·도립 병원이 있었으며. 4,471 병상이 운영되었다. 그러나 공공 병상의 비중은 1960년 63.7%, 1970년 43.3%, 1980년 31.5%, 1990년 19.7%, 2000년 15.5%, 2010년 10.6%로 지속적으로 하락하였다. 시·도립병원은 1971년 지방공기업법 제정 이후에 지방공기업으로 운영되었다. 1980년 지방공기업법이 개정되면서 지방자치단체에서 지방의료원의 설립이 가능하게 되었다. 지방의료원의 만성적 적자를 개선하기 위하여 정부는 1981년 시·도립 병원운영개선기획단을 구성하여, 지방공사의료원으로 바꾸는 ‘공공의료 개선방안’을 마련하였다. 그 후 1982년에 시·도립병원은 지방공사의료원으로 명칭과 운영형태가 변경되었다. 이때 지방의료원의 노동자들이 공무원 신분에서 공기업 직원 신분으로 변경되었다. 1990년대에는 지방의료원의 매각 및 민간위탁이 이루어지기 시작했다. 1998년 외환위기 이후 정부는 지방의료원 적자 문제를 구조조정과 간호사 직급제 전환, 직제개편, 인원 감축, 퇴직금 누진제 폐지, 임금 조정 등의 방법으로 추진하였다. 1997년 마산의료원을 경상대병원에 위탁하였고, 1998년에 군산의료원을 원광대병원에, 이천의료원을 고려대병원에 위탁운영하였다. 1999년에는 춘천의료원을 강원대로 매각하였고, 2001년에는 제주의료원을 제주대로 매각하였다. 2000년에는 춘천의료원을 국립대병원으로 전환하였고, 2001년 제주의료원을 제주대병원으로 전환하였다. 2005년에는 지방의료원의 공공성 강화를 위해서 ‘지방의료원 설립 및 운영에 관한 법률’이 제정되었다. 이 결과 지방의료원의 관리 권한이 행정자치부에서 보건복지부로 이전되었고, 특수법인 형태의 독립채산제로 지방의료원의 운영방식이 변경되었다. 2005년 12월에는 공공보건의료 확충 종합대책을 수립하여 기존 공공병원의 시설 및 장비를 현대화하고, 지역거점병원으로 육성하는 방안을 발표하였다. 2013년에는 경상남도 소재 진주의료원이 폐쇄되고, 그 이후 공공의료정상화를 위한 국정조사가 진행되었다. 국정조사 결과 보고 후 2016년 제1차 공공보건의료기본계획, 2018년에 공공보건의료 발전 종합대책이 발표되었다.³⁾

1) 지방의료원과 공공의료 사업

대한민국의 공공의료기관 환경은 전체 의료기관 대비 공공의료기관 수가 적어 서비스 공급의 양이 적고, 필수의료 서비스를 제공하기 힘들다.⁴⁾ 이러한 문제를 해결하기 위해서 지역과 계층별 의료 접근의 격차를 줄이고 필수의료 분야 등에 지속 가능한 의료 공급이 필요하게 되었다. 그리하여 2012년에 민간을 포괄하는 공공보건의료 수행이 가능하도록 ‘공공보건의료에 관한 법률’을 기능 중심으로 개정하였다. 이때 개정된 ‘공공보건의료에 관한 법률’에 의하면 공공보건의료의 대상은 취약 계층뿐만 아니라 전 계층을 대상으로 하며, 국민의 보편적 의료 이용 및 건강을 보호하고 증진하기 위하여 민간의료기관도 공공보건의료 서비스 제공의 주체로 정의하고 있다. 또한, 사회적으로 필요하나 적정공급이 안 되는 분야의 보건의료를 제공하고, 공공부문의 대응이 필요한 질병의 예방과 건강증진을 위한 활동도 대상으로 하였다. 민간의료기관은 분만취약지 산부인과, 취약지 응급의료기관, 권역별 전문 질환센터, 신생아집중치료센터 등의 지정을 통해 공공의료에 참여하고 있으며, 민간의료 기관을 포함한 국민의 보편적 의료이용과 건강증진에 관련된 모든 활동으로 공공보건의료의 영역을 확대한 것은 기능 중심으로 공공의료의 영역을 확대해석하였기 때문이다.

그림 1.

지방의료원 주요 공공의료사업

출처: 의료원연합회 홈페이지 자료 인용, 2020.

지방의료원은 주요 공공의료사업으로 지역사회 연계 취약계층 무료진료사업, 보건의료복지 통합지원, 지역사회 의료지원 사업, 북한이탈주민 건강증진사업, 외국인근로자 무료 전원사업, 만성질환 관리 및 지역사회 보건교육사업, 지역아동센터 건강관리사업, 농어촌 및 도서지역 주민 건강관리사업, 국가 재난지역 공공의료지원사업, 국가 재해·재난 응급의료체계 구축 사업 등을 시행해 왔다.

2) 지방의료원의 현황

(1) 시설, 병상, 장비 등

2019년 현재 ‘지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률’에 의해 개설된 31개의 지방자치단체가 설립한 지방의료원이 있다. 지방의료원은 대도시 4개소, 중소도시 26개소, 군 5개소 총 35개가 운영되고 있다. 이중 목포시의료원, 울진군의료원, 진안군의료원, 성남시의료원 등 4개소는 기초자치단체인 시·군·구가 설립하였다. 지방의료원 35개소 중 30개가 종합병원이고, 5개가 병원이다. 인턴과 레지던트 수련과정을 모두 운영하는 병원은 2개이다. 인턴 수련과정만 운영하는 병원은 19개이다. 1988년 이전에 건축된 곳은 5개, 1989년~1998년에 건축된 곳은 2개, 1999년~2008년에 건축된 곳은 6개, 2009년~2013년에 건축된 곳은 16개, 그 이후에 건축된 곳은 6개이다. 지방의료원 중에 병상 규모가 300개 이상인 곳은 8개, 200~299개인 곳은 18개, 200개 미만은 9개이다. 정신병상은 11개소의 지방의료원에서 운영 중이며, 평균 정신병상 규모는 88.5 병상이다.⁵⁾ 장례식장은 모든 기관에서 운영하고 있다. 지방의료원 개소 당 설치된 첨단의료장비는 MRI 1.03대, CT 1.13대, 유방촬영기 1.23대, DR 2.8대이다.

그림 2.

지방의료원의 분포

출처: 의료원연합회 홈페이지 자료 인용, 2020.

1) 1981년 대통령 지시에 따른 시·도립병원 운영 방안

국무총리 행정조정실이 1981년 대통령 지시에 따라 시·도립병원의 운영방안을 모색하여, 공공의료 전반의 개선점을 마련하여 발표하였다. 보건복지부 장관을 위원장으로 하고, 경제기획원 차관, 내무부 차관 및 위원장이 임명하는 전문가 5인 이내로 공공의료중앙심의회를 구성할 수 있게 하였다. 이 심의회는 부처 간의 의견조절, 공공의료시설의 투자계획 수립, 의료인력 수급대책 수립 및 의학계 교육기관의 신설과 정원 조정, 공공의료시설의 운영감독과 사업평가를 할 수 있게 하였다.⁶⁾

2) 1998년 IMF 이후 지방의료원 구조조정 노력 - 이천의료원 사례

1980년 지방공기업법이 개정되었고, 지방자치단체가 설립 운영 가능한 지방의료원의 만성적 경영적자 문제 해결을 위해, 1981년 시·도립병원운영개선 기획단을 만들었다. 그 이후 1982년 시·도립병원은 지방공사의료원으로 형태가 변화하게 된다. 경기도에는 6개의 의료원이 있는데 이천의료원은 워낙 운영상태가 나쁘기 때문에 경기도에서 지원을 해도 회생이 어렵다고 판단하였다. 그래서 이천의료원을 먼저 위탁해보고, 나머지 수원, 안성, 금촌의료원 등은 계속 자체적인 개선 노력을 병행해 보려고 하였다. 1998년 IMF가 발생한 이후에 정부와 지방자치단체는 지방의료원의 구조조정을 추진하였다. 이는 퇴직금 누진제 변경, 간호 직급제 전환 직제개편, 인원 감축 등의 방법으로 진행되었다. 즉, 1997년 마산의료원이 경상대에, 1998년 군산의료원은 원광대에, 이천의료원은 고려대병원에 위탁 운영되게 되었다. 경기도 의회는 이천의료원을 고려대학교병원에 위탁 운영하는 근거를 만들기 위해서 1997년 위탁운영에 대한 조례안을 개정하였다. ‘지방공사의료원설치조례’ 제31조 제1항에 “제10조 규정에 의해 임명된 원장은 공공의료법인 또는 의료법 제3조에서 규정하는 종합병원에 그 운영을 위탁할 수 있도록 하였다”로 개정하게 된다. 그리고 위탁의 범위에 대해서는 제32조에 병원의 운영을 위탁받은 자는 환자의 진료와 인사, 예산, 회계, 조직 등 병원 운영 전반에 대한 책임을 지고 운영하도록 하였다.

1997년 10월에 고려대학교의 총장, 의무부총장, 행정부총장, 기획 실장과 경기도 기획관리실장이 만나서 이천의료원 위탁을 상의하였다. 고려대가 위탁결정 이전에 이천의료원 실사를 시행하였고, 장비 교체 등의 의견 개진이 있었다. 경기도에서는 고려대 병원에 좋은 의료진을 많이 보내달라는 요청을 하였다. 고려대학교에서 위탁 운영 조건으로 이천의료원 의료장비가 상당히 노후 되고 부족하기 때문에 약 24억 3천만 원의 의료장비 보강사업비를 요청하였다. 경기도는 당초 11억2천만 원의 장비보강사업비가 있었으나 이에 더해 부족 부분을 지원하였다. 그러나 2002년 11월 고려대병원에서 먼저 위탁 해지 요청을 하여 경기도는 2013년 03월 말에 위탁을 마감하였다. 고려대병원에서 위탁 운영을 위해 파견되었던 원장 대신 이천의료원의 진료부장이 원장대행을 맡아 다시 직영체제로 전환되었다. 위탁 운영 기간 중인 1999년 11월에 의약품 실거래가가 실시 되기 시작하였고, 2000년 07월부터 의약분업이 실시되었다. 2004년부터는 경기도의료원 본부가 운영되었다. 경기도의료원 이천병원 사례에서 볼 수 있듯이 인사, 조직 개편 등의 권한이 제한된 위탁 운영은 성공하기 어렵다.

3) 2005년 공공보건의료 확충 종합대책 중 지역거점병원 육성정책

2005년 7월 ‘지방의료원 운영 및 설립에 관한 법률’이 만들어져 지방의료원에 대한 관리 책임이 행정자치부에서 보건복지부로 이전되었다. 이때 수립된 계획에는 지방의료원의 장기 발전계획을 수립하고, 지역별 의료 수요와 공급 및 지역 특성에 따른 역할을 부여하고, 시설과 장비 및 인력을 확충하는 등의 방안이 담겨 있었다. 건물이 노후 되거나, 외부 경관이 열악하고, 편의 시설의 부족 등 불편한 환경의 개선을 지원하고, 진단 및 검사 장비 등 의료장비를 현대화하기로 하였다. 부족한 우수의료진의 지원을 위해 국립대학교 병원과 인력교류 방안도 포함되었다. 공공의료기관 간의 서비스 경쟁을 촉진하기 위해 운영 실태를 해마다 평가하고, 예산을 차등 지원하는 등의 방안이 제시되었다. 지역응급의료센터, 재활센터, 장기요양병동 등 포괄적 서비스 제공 방안과 병원별로 공공의료 사업 전담 부서를 설치하여 운영하는 방안도 제시되었다.

4) 2010년 지역거점 공공병원 발전계획

이 계획은 지역거점 공공병원이 근본적 경쟁력을 가지도록 제도적으로 뒷받침하고, 공익적 보건의료서비스를 강화하며, 의료취약지에 위치한 의료원의 지원을 강화하고, 운영에 대한 관리 감독을 강화하는 방안이었다. 진료비 지불 방식을 포괄수가제로 변경하고, 지역거점 공공병원의 신축을 BTL(Build Transfer Lease) 방식으로 변경하였다. 응급 의료와 전염병 대응 역량을 강화하고, 저소득층 무료간병서비스 등의 의료안전망 프로그램을 도입하고, 공공보건의료계획 수립과 시행방식을 변경하였다. 의료취약지 의료원을 지원하고 대학병원의 의료인력을 직접 지원하는 방안이 포함되었다. 병원 경영 실적이 나쁜 지역거점 공공병원은 국고 지원에서 제외하고, 운영평가를 통해 책임경영제도 정착을 지원하고자 하였다.

5) 2013년 지방의료원 육성을 통한 공공의료 강화방안

지방의료원의 운영을 효율화하고, 공익적 기능을 강화하고, 평가와 지원을 체계화하고, 지원체계를 강화하였다. 원장의 책임경영을 강화하고, 운영 투명성 강화를 위해 운영정보를 공시하고, 이사회에 지역주민과 전문가 참여를 확대하였다. 지역 내 부족한 미충족의료 서비스와 필수 의료 분야는 강화하고 민간과 경쟁하는 영역은 축소하기로 하였다. 보호자 없는 병원을 제도화하고, 신포괄수가제를 통하여 적정의료를 유도하고, 의료기관 평가인증 획득을 지원하기로 하였다. 매년 운영평가 결과를 반영하여 경영개선 계획을 수립하고, 대학병원 의료인력의 지방의료원 파견 시에 인건비를 지원하기로 하였다. 전자차트(EMR) 도입 등의 병원정보시스템 구축을 지원하고, 공익적 기능 수행에 따른 손실 비용을 계측하여 지원하는 근거를 제공하기로 하였다. 또한 기관 간 연계 협력을 강화하고, 공공의료지원 조직을 강화하고, 교육부와 복지부 간의 효율적인 관리체계를 강화하고, 민간의료기관에 대한 공공성 평가 지표를 개발하고 지원하는 방안을 포함하고 있다.

6) 신포괄수가 인상

2016년 지방의료원의 공익적 역할 수행에 따른 적자 지원을 위해 신포괄수가 인센티브가 기존 15%에서 35%로 인상되었다. 신포괄수가제는 2012년 7월부터 전국 33개 지방의료원에서 시범사업으로 시작되었으나, 지방의료원의 원가절감 압박이 커지고, 복합 만성 질환을 앓는 노인 장기입원환자가 많아 공공병원의 특성과 맞물리면서 경영난의 원인이 되었다. 보건복지부는 2015년 지방의료원에 119억 원의 신포괄수가 인센티브를 지급하여 청주, 서산, 서귀포, 원주, 삼척의료원이 흑자를 달성하였다.⁷⁾ 2015년 177억원 적자, 2016년 129억원 흑자, 2017년 52억원 흑자, 2018년 142억원 흑자, 2019년 156억원 흑자를 보여, 2016년 시행된 지방의료원에 대한 신포괄수가 인상은 지방의료원 재정에 도움을 준 것으로 생각된다.

7) 2016년 공공보건의료 기본 계획 중 지역거점 공공병원 관련

공공의료 정상화를 위한 국정 조사 등을 계기로 체계적이고 종합적인 공공보건의료 정책 수행을 위해 제1차 공공보건의료 기본 계획이 마련되었다. 제1차 공공보건의료 기본 계획은 민간 중심 보건의료체계에서 발생하는 문제를 해결하기 위한 공공보건의료 3대 영역의 기본 계획으로 5개 추진전략, 14개 세부과제, 45개의 실행과제로 구성되어 있다.

5개의 전략은 ① 지역 간 균형 잡힌 공공보건의료 제공체계 구축, ② 필수분야에 보건의료 서비스 적정공급, ③ 취약계층에 대한 의료안전망 강화, ④ 공공보건의료 지원 기반 확충 및 서비스 질 제공, ⑤ 공공의료기관의 운영 효율성 제고였다. 14가지 세부과제는 ① 의료취약지 지원 강화, ② 공공보건의료 전문인력 양성 지원, ③감염과 재난 및 응급 등 의료서비스 강화, ④ 수익성이 낮아 공급이 부족한 필수의료 확충, ⑤ 의료수요증가 예상 분야에 대한 선제적 대응, ⑥ 저소득층에 대한 의료지원 강화, ⑦ 취약 집단별 맞춤형 의료서비스 제공, ⑧ 고액진료비 발생 질환의 부담 완화, ⑨ 공공보건의료 전달체계 구축을 위한 기능 정립, ⑩ 공익적 기능 수행 기관에 대한 지원 확대, ⑪ 공공보건의료서비스의 질 제고, ⑫ 평가체계 정비 및 평가 결과 환류 강화, ⑬ 공공의료 기관 경영체계 개선, ⑭ 공공의료 통계 및 정보체계 구축 방안이었다.⁸⁾

8) 2018년 공공보건의료 발전 종합대책

정부는 2018년 ‘공공보건의료 발전 종합대책’을 수립하여 지역격차 해소를 위한 공공보건의료 책임성을 강화하고, 필수의료 분야에서 전 국민에게 보장을 강화하고, 공공보건의료 인력양성 및 역량을 제고하고자 하였다.⁹⁾

먼저 필수의료 공급을 위하여 급성기 진료가 가능한 역량 있는 종합 병원급 공공병원 등 또는 민간병원을 대상으로 하였고, 공공병원의 기반 및 역량이 낮은 취약한 지역은 공공병원 기능 보강을 통해 지역책임의료기관으로 육성하고, 공공병원이 없고 역량 있는 민간병원도 없는 지역은 공공병원을 신축하기로 하였다.

권역 또는 지역 책임의료기관 안에 ‘(가칭) 공공의료협력센터’를 설치하고, 권역책임의료기관에서 지역책임의료기관으로 파견되는 의료진을 전임교원 또는 기금교수로 채용하는 등 안정적인 근무환경과 교육기회를 부여하기로 하였다.

지역책임의료기관에 필수의료 진료기능 강화에 필요한 시설과 인력을 갖추도록 지원하고, 농어촌 등 의료취약지역 주민의 의료 접근성 및 건강권 보장을 위한 ‘의료취약지 건강보험 수가 가산체계’ 도입 방안을 마련하기로 하였다.

또한 응급, 외상 및 심뇌혈관 등 생명과 직결된 필수중증의료를 강화하고, 산모 및 어린이와 장애인 등의 건강취약계층에 대한 의료서비스를 확대하고, 감염병과 공중보건위기 대응 등 안전체계를 구축하기로 하였다.

공공의료 핵심인력 양성을 위한 ‘국립공공보건의료대학’을 설립하여 공공의료에 특화된 교육을 실시하고, 파견 의료인력 인건비 지원 사업을 권역책임의료기관이 지역책임의료기관을 총괄 책임지고 2년 이상 계약으로 전환을 검토하기로 하였다. 이외에도 지방의료원 등의 체계적인 기능 보강을 위한 병원설계 가이드라인을 개발·보급하며, 필수의료 중심 기능을 특성화하고 평가 및 컨설팅도 내실화하기로 하였다.

1) 지방의료원의 발전과제

2018년 발표된 ‘공공보건의료 발전 종합대책’에서 정부는 지방의료원을 전 국민을 대상으로 필수의료를 보장하는 ‘공공적’보건의료 시스템의 중심이 되도록 계획을 수립하였다. 이 대책에 의하면 지방의료원이 모성 및 분만 등 산모 치료, 장애인 및 급성기 치료 후 회복기의 적절한 재활 치료, 지역사회의 건강관리 및 의료의 질 보장, 감염 및 환자 안전을 포함하는 필수 중증의료를 담당하도록 하여 중진료권의 필수의료를 책임지는 지역책임의료기관의 역할을 할 수 있게 하였다. 또한, 퇴원환자의 지역사회 연계 및 보건과 의료 및 복지의 통합적 연계 등을 모두 포괄하는 공공보건의료 전달체계의 중진료권 허브 역할을 담당하도록 계획하였다, 이 계획이 순조롭게 진행될 수 있도록 권역책임의료기관인 국립대병원이 지방의료원에 대해 부족한 의료진 파견 및 기술 지원을 담당하도록 하였다. 그 외 시설과 장비를 지원하는 방안이 포함되었으며 이 계획의 원활한 재정적인 지원을 위해 의료취약지에 대한 건강보험 수가 가산 방안 등도 계획되었다.

양질의 진료를 제공하여 지역책임의료기관으로서의 역할을 잘하려면 과잉진료와 비급여 진료비 증가 등이 발생하기 쉬운 현재의 제도 보다는 별도의 총액 개념 예산을 가지고 매년 예측 가능한 경영을 하게 하는 것이 바람직하다. 지방의료원의 책임자인 시·도 지사가 총액 예산제를 도입하여 필수적인 의료서비스를 제공하게 하는 것이 좋다. 한편 향후 커뮤니티 케어 사업 추진 시 지역거점병원인 지방의료원을 중심으로 사업을 진행하는 것이 바람직할 것이다.

2) 향후 지역책임의료기관인 지방의료원이 수행하여야 할 기능¹⁰⁾

(1) 공공재활의료

공공보건의료는 지역과 계층에 관계없이 보편적 의료이용을 보장하고, 건강을 보호하고 증진하는 것이다. 최근에는 공공보건의료의 기능을 모든 국민을 대상으로 생명과 건강 및 삶의 질과 직결되는 필수의료에 대하여 선제적이고 기본적인 역할을 수행하는 것으로 확대 정의하였다. 필수의료 서비스는 공공보건의료에 관한 법률 제7조에 의거하여 국민의 생명과 안전 및 삶의 질과 직결되고 우선적으로 제공이 필요한 서비스이며, 장애인의 보건의료도 포함되어 있다.

장애인 건강증진을 위해 제3차 국민건강증진종합계획(HP2020)과 제4차 장애인정책종합계획(2013~2017)이 수립되었으며, 2015년 12월에는 ‘장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률’이 제정되어 시행되고 있다. 지방의료원에서는 장애인 건강권법 제16조에 의거한 장애인주치의 사업을 수행하고 있다. 이 사업은 중증 장애인(1~3급 장애인)으로 만성질환 또는 장애에 대한 건강관리가 필요한 자 중 건강주치의로 등록 신청한 의사를 통해 지속적이고 포괄적으로 건강관리를 받는 것이다. 이 사업에서 주치의와 병원의 역할은 장애인-의사 간 등록을 통한 지속적이고 포괄적인 건강관리, 포괄평가 및 계획수립을 통한 질환과 장애관련 체계적인 건강관리, 교육 및 상담 서비스를 통한 장애인의 자가 건강관리 역량 강화, 의뢰 및 연계, 협진 등을 통한 의료이용의 효율성과 효과성 제고 등이다.

그림 3.

보건복지부, 공공보건의료 발전 종합대책, 2018

(3) 커뮤니티 케어

2018년의 ‘공공보건의료 발전 종합대책’에는 지역책임의료기관이 커뮤니티 케어를 위해 퇴원 계획을 수립하고, 지역 밀착형 건강 돌봄 체계를 구축하는 내용이 있다. 2020년 8월 경기도의료원 산하 6개 병원은 지역책임의료기관으로 지정되었다. 지역책임의료기관은 중진료권에 있는 2차 의료기관으로서 양질의 필수의료 제공, 퇴원환자 지역사회 연계, 보건의료와 복지를 연계하는 등 공공보건의료 전달체계의 허브 역할을 수행하게 계획되었다. 권역과 지역의 책임의료기관이 함께 필수 질환에 대한 표준진료지침(Critical Path)을 개발하고 공유하여, 양질의 적정진료를 유도하고, 책임의료기관에서 환자가 퇴원하는 경우 퇴원계획을 수립하여 질환 특성에 맞는 체계적인 건강관리 계획수립 및 질병관리교육을 실시하게 계획되었다. 또한 지역사회 내에 이용이 가능한 병·의원 또는 보건소를 연계하고, 퇴원환자에 대한 모니터링을 주기적으로 실시할 계획이다.

지역책임의료 기관으로 지정된 병원과 공공병원은 의료급여와 같은 취약계층 환자의 입원에 적극적인 지원과 대책이 필요하게 되었다. 또한, 공공병원인 지방의료원은 환자들이 퇴원 후 가정과 지역사회로 돌아가서 생활할 수 있도록 지원하는 체계를 준비하여야 한다. 만일 병원에서 치료 후 가정으로 돌아가지 못하는 원인이 있는 경우에 대책을 만들고 실천할 필요가 있다.

그림 4.

보건복지부, 공공보건의료 발전 종합대책, 2018

(4) 산모와 영·유아 건강

대한민국은 2005년 역대 최저 합계출산율인 1.08을 기록한 후, 점차 증가하여 2015년에는 1.24로 증가하였지만, 그 이후 2019년 합계 출산율이 0.92로 낮아졌다. 저출산 해결을 위한 임신과 출산 지원 대책으로 난임 부부에 대한 지원 확대, 분만취약지 산부인과 설치, 권역별 고위험 산모·신생아 통합치료센터 설치 사업 등 이 시행되었다.

우리나라의 출산환경은 산모의 고령화, 다태임신의 증가 등으로 인하여 고위험 임산부가 증가하고 있다. 우리나라 산모의 평균 출산연령은 2012년 31.6 세에서 2014년 32.0세로 높아졌으며, 35세 이상 고령산모의 구성비도 2012년 18.7%에서 2014년 21.6%로 증가하였다. 산모의 출산 연령이 증가하면 산모의 사망률이 높은 경향이 있는데, 2012년에서 2014년 사이의 연령별 모성 사망비는 40세 이상의 산모는 25세 미만의 산모보다 8배 높았다.

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보건복지부, 공공보건의료 발전 종합대책, 2018

분만취약지와 지역에서 발생하는 분만 환자를 위한 분만안전망 시설 구축을 위해 정부는 고위험·산모신생아 통합치료센터(MFICU) 사업을 시행하고 있다. 고위험산모·신생아 통합치료센터는 모성사망률과 신생아 사망률이 높은 지역의 사망률과 이환율 감소를 목적으로 보건복지부가 2014년부터 시범사업으로 진행하고 있으며, 점진적으로 사업을 확대할 예정이다. 보건복지부의 고위험 산모·신생아통합치료 사업은 권역별로 고위험 산모의 분만과 치료 및 고위험 신생아의 치료를 목적으로 한다. 동 센터는 합병증이 수반된 고위험 분만 및 산모 치료 등의 주산기와 관련된 고도의 의료행위를 수행하는 권역 내 거점의료기관의 기능을 수행한다.

그림 6.

보건복지부, 공공보건의료 발전 종합대책, 2018

분만취약지 환자가 고위험분만 환자라서 더 좋은 의료시설에서 치료를 필요로 할 경우에 고위험·산모신생아 통합치료센터는 권역 분만안전망 중심 기관으로서의 역할을 할 수 있다. 권역 내 임산부의 전달체계가 강화되어 중증고위험임산부와 합병증임산부를 신속하게 고위험·산모신생아 통합치료센터로 이송한다면 합병증 및 사망률 감소를 기대할 수 있다. 고위험·산모신생아 통합치료센터 및 취약지 산부인과 등이 분만안전망을 위한 시설에 환자를 효율적으로 연계하는 제도는 사람의 신경에 해당한다. 산후 출혈이 발생하고 있는 환자의 지혈과 활력 징후 유지만으로도 의료진은 여력이 없다. 다행히 도움을 청할 수 있는 인력이 있어 주변의 의료기관에 도움을 요청하더라도 수술을 할 수 없는 상황이거나 중환자실에 남아 있는 병실이 없어 이송하기 어려운 경우가 많다. 위급한 산모를 어떤 병원으로 이송시켜야 할지 효과적으로 찾는 것은 환자 안전과 양질의 진료를 위해 필수적이다. 만일 고위험 산모에 대한 정보가 권역 내 산부인과 사이에서 공유될 수 있으면 더 나은 치료를 할 수 있다. 응급 상황이 생기기 전에 미리 고위험 산모를 찾아내고, 이에 대한 진료 내용을 공유할 수 있다면 응급상황에서 환자를 어디로 이송하여야 할지, 어떤 치료를 준비하여야 할지 결정할 때 큰 도움이 될 수 있다.

정부는 2018년 10월 1일 ‘공공보건의료 발전 종합대책’을 통해 국민의 생명과 건강과 직결되는 필수의료를 보장하고, 지속적이고 효율적인 보건의료 서비스를 제공하는 대책 안을 마련했다. 모성과 분만 및 어린이 의료를 필수의료 영역으로 선정하고, 안전한 임신과 출산을 위한 협력과 지원체계를 구축하고, 어린이 중증질환 접근성 향상 방안이 포함되어 있다. 이 ‘공공보건의료 발전 종합대책’에서는 모자의료센터를 통한 고위험 산모 및 신생아 지원체계 강화방안으로 고위험 산모 신생아 통합치료센터, 신생아집중 치료센터, 분만 산부인과 등을 ‘권역-지역 모자의료센터-출산연계지원센터’로 전환하여 연계를 강화하고, 각각의 역할과 기능에 따라 지원하는 시스템을 구축하기로 하였다. 또한, 임산부 등록 관리체계를 기반으로 한 안전한 임신과 출산시스템 구축, 분만 산부인과 지원 및 맞춤형 서비스 제공이 필요하다는 것을 강조하였다.