20년의 회고와 20년의 미래 도전을 위하여

이종구 대한공공의학회 제9대 회장 서울대학교 의과대학 교수 글로벌 보건안보대사

올해처럼 우리나라의 공중보건의 진가를 보인 적은 없을 것이다. 세계적인 신종감염병의 대유행은 민간 대형병원의 첨단 과학에 기반한 기술적 우위로 인하여 공중보건의 가치를 한없이 작게 만들었던 시절을 뒤돌아보지 않아도 될 만큼 엄청난 파장을 불러일으키고 있다. 보건소가 없었으면, 공공의료기관이 없었다면 이 재난을 극복하지 못했을 것이란 것인 자명하다. 코로나19는 ‘Game Changer’로 세상을 바꾸어 나가고 있다. 20년 가까이 공공의료 분야의 선구자들 노력에 힘입어 초기 성공을 이룬 것을 UN 인류의 지속발전가능목표(Sustainable Development Goal, 이하 SDG) 보고서에 나올 정도로 인정을 받고 있지만 이에 안주할 수 없을 것이다. 최후의 승자는 내년을 지나 유행에 대처한 성적표를 받아 보고 결정될 것이다. 그럼에도 이 기회를 빌려 앞으로의 20년을 생각하는 것은 필요할 것이다. 또한, 보건은 기본 인권(the fundamental human right to health)으로 지난 20년을 뒤돌아보자. 인구집단에 기반한 공중보건학적 접근보다 사회 정의를 달성하는 데 중요한 가치이기에 개별적 개인 서비스보다는 인구집단의 건강을 위한 필수 공중보건서비스 제공에 대한 노력, 농어촌 취약계층의 보편적 의료보장을 위한 노력, 보건의료의 사회적 결정요인에 대한 접근 노력이란 관점에서 성공과 도전과제를 생각해보자.

우선 우리의 보건소는 필수 공중보건 서비스 제공을 위하여 1946년에 만들어 1956년 법제화되었고 1962년 이후 지금의 시·구·군 체계로 정착되었다. 1995년 지방자치가 시작되면서 지역 보건법으로 개편된 보건소는 대대적인 현대화와 함께 기관법이 아닌 사업법으로 개편을 추진하였다. 1979년 ‘국민보건을 위한 특별조치법’에 의해서 보건소는 ‘Health for All’을 달성하기 위하여 필수 ‘공중보건서비스 제공’과 함께 낙후된 농어촌 지역의 ‘보편적의료보장(Universal Health Coverage, 이하 UHC)’을 달성하기 위한 ‘일차보건의료 사업’을 수행이라는 두 가지 역할을 담당하는 기관으로 자리를 잡았다. 2019년 일차보건의료 40년을 계기로 SDG 3.8의 수단으로 자리 잡은 UHC의 일차보건의료는 그 중심에 보건소와 지방공사의료원이 있었다. 보건지소, 보건진료소는 그 하부 기관으로 중추적 역할을 담당하였다. 우리의 공공의료는 국민의료의 균점화와 형평성 제고에 많은 노력을 해왔고 앞으로도 이를 잘 이끌어갈 것으로 기대하고 있다. 그러나 공중보건의사 의료인력의 지속적 확보, 질 높은 서비스에 대한 국민들의 요구에서 한계가 있으며, 시설의 지역적 불균형 분포는 여전히 우리가 해결해야 할 과제이다. 코로나19 대유행은 이에 대한 혁신적 대책 마련의 계기가 되고 있다.

두 번째로 우리나라의 평균수명과 사망률이 짧은 기간 안에 획기적으로 낮아진 것은 보건소망을 통한 필수 공중보건서비스 덕분이었다. 모자보건, 예방접종, 가족계획, 결핵관리, 기생충관리 등 주요 수직적 보건사업은 각 협회조직과 중앙정부에 의해서 강력히 추진되었다. 1995년 지역보건법은 보건소의 이 같은 성공에 힘입어 새로운 보건 요구인 신종감염병, 정신보건, 암관리, 건강증진, 심뇌혈관관리, 노인보건, 건강검진 등의 필수기능이 정착되도록 우리 학회는 변화에 적극적이었다. 그럼에도 새로운 보건사업 인프라의 구축은 매우 제한적이었다. 증거중심의 정책을 주장함에도 각종 급·만성 질환, 상해, 행태의 감시(surveillance), 조사(survey)와 평가, 그리고 공중보건실험실(laboratory)의 인프라 구축은 더디고 불충분하며 질 관리와 인력 확보는 여전히 미흡한 상황이다. 미국 의학한림원(Institute of Medicine, 이하 IOM)은 공중보건의 10대 필수기능을 평가(assessment), 정책개발(policy development), 보증(assurance)의 3개 분야로 정의한 바 있었으나 2020년 9월 새롭게 보인 10대 필수기능은 공중보건의 인프라 구축과 균등한 접근성을 강조하였고 모든 서비스의 중심에 형평성(equity)을 더욱 강조하고 있다. 이는 코로나19 유행을 계기로 공중보건적 접근의 중요성이 피력된 것으로 역학조사, contact tracing, 선별검사 등 코로나19 대응 과정에서 공중보건 실험실 기능 강화, 인력 부족과 질 관리가 제기되어 이를 구체적으로 담아낼 그릇으로 공중보건사업법의 필요성이 제기되고 있다.

마지막으로 보건의료의 정의를 실천해온 우리의 노력 중 사회적 결정요인에 대한 접근은 매우 제한적이었다. 지난날 절대 빈곤과 일자리 부족을 교육으로 극복하여 경제성장을 이루면서 문화와 사회 구조가 주요 건강 결정요인임에도 불구하고 이에 대한 접근을 등한시하였다. 만성질환의 대유행 대책인 국민건강증진법은 보건복지부의 정책 의지 결여와 편협성으로 건강의 다양한 접근을 무시하였다. 그나마 지방자치의 경험이 쌓이면서 선거와 참여를 통한 문제 해결의 경험들이 모아지고 있다. 종합행정인 지방정부가 오히려 협력과 조정을 통하여 ‘모든 정책에 건강을(Health in All Policy, 이하 HiAP)’ 접근을 하고 있다. 취약계층에 대한 보호, 교육현장의 건강 교육, 건강한 식품 섭취, 대기오염과 도시화, 근로조건과 일터, 산업 구조와 건강, 환경 변화와 건강 등 건강 관련된 모든 분야의 역할과 역량이 지방정부에서 커지고 있다. 그 중심에 공공의료를 담당하는 사람과 조직들이 있다. 특히 이들은 지역사회의 모든 구성원과 시설-보건의료 관련 대학, 병·의원과 건강보험공단, 그리고 직장, 지역 언론, 교회·절 등 종교, 각종 사회체육, 자원봉사 단체, 친목단체 등을 망라하며 지역 건강공동체, 지역 돌봄체계 구축에 누구보다 앞장서고 있다.

학회가 할 일은 이와 같은 분야를 자료를 모으고 분석해서 학문적 주장을 서슴지 말아야 할 것이다. 또한, 우리의 경험을 전 세계와 나누는 일—중·저소득국가를 돕고 보건의료의 정의를 실천하는 일—에 동참하는 것 또한 중요한 일임에 틀림없다. 시류에 편승한 공허한 외침보다 학술 활동을 통하여 공감하고 같이 가는 사람을 많이 만드는 것이 더 중요하고 이를 통하여 정의로움과 공정함이 공공의료의 중요성으로 부각되도록 해야 할 것이다.