들어가며
보건의료 분야에서 공공성 주장은 지난 40년간 지속되어 왔다. 그동안 1977년 의료보험이 도입된 이래 조합방식 이었던 의료보험은 2000년에 건강보험공단으로 통합되었고 2000년 의약분업 이후 김대중 정부와 노무현 정부를 거치면서 특히 공공성 강화를 위한 공공의료 확충 정책과 법률ⅰ을 추진하였다. 그러나 별다른 성과를 거두지 못한 채 이명박 정부와 박근혜 정부를 거치면서 법률의 재개정ⅱ과 선별적 급여 확대로 보장성 강화 정책은 확대되었다. 본 원고에서는 공공성에 대한 논의를 살펴보고 보건의료에서 공공의료의 개념을 서술하고자 한다.
오늘날 공공성은 사회 전반에 걸쳐 가져야 할 선한 가치로 인식되고 있다. 공공성 주창자들은 현재 사회적 문제점은 신자유주의가 만들어 놓은 사회적 불평등과 갈등의 결과라고 해석하고 이를 해결해 줄 수 있는 유일한 대안은 공공성 강화라고 생각하는 듯 하다. 교육, 의료, 방송, 시민사회, 문화 예술 분야에서 공공성 강화의 주장은 두드러지고 최근에는 통신 분야에도 공공복지 라는 명분으로 핸드폰 요금인하를 주장하기도 한다. 특히 의료분야에서 공공성 주장은 오래된 일로 공공성 주창자들은 의료에 민간자본의 투입은 공공성을 저해하고 자본가의 이익을 위해 의료의 선한 가치가 훼손된다고 생각한다. 이러한 사상은 공공 영역은 선이고 사적 영역은 이익 추구를 목적으로 하는 악이라는 2분법적 개념에 기초한다[1]. 또한 대한민국에서 공급자는 자본가의 성격을 가짐으로 의사집단이 자본으로부터의 자율성 획득이 어렵게 되는 것이고 의료자본과 착종된 한국의 의사들은 과학적 기준을 엄격히 적용하거나 윤리적 제재를 강력히 수행할 수가 없게 된다고 하였다[2]. 보건의료에서 공공성을 논의할 때 공공성 강화론자들은 다차원적 공공성의 개념을 부인하지는 않지만 논의를 위한 공공성의 정의는 대체로 소유를 기준으로 정의한다[3]ⅲ.
김창엽은 소유주체로서 공공성이 과정이나 내용으로서 공공성에 기반이 된다는 점이라 하였고 현재 한국 보건의료의 문제점은 공공보건의료의 부재 또는 취약성에서 찾고 있어 민간 부분의 압도적 우위와 한국 민간의료의 특성이 이런 현상의 주된 원인이라 하였다[3]. 그러나 이러한 공공성 강화 주장을 비판하기 전에 우선 공공성에 대한 다차원적 정의를 서술하는 것이 공공성을 이해하는데 도움이 된다고 생각된다.
공공성(公共性)의 다차원적 정의
공공성은 영어로 번역하기에는 적당한 단어가 없다. 또한 학자들 마다 다양한 개념으로 설명하고 있다. 공공성은 두가지 의미가 합쳐진 것으로 첫번째 공(公)은 public 또는 publicness 으로 개별적인 것을 초월하는 것, impersonal의 의미이다. 서양에서는 전통적으로 국가가 속하던 영역을 말하며 고대 그리스시대 이후로 내려오는 유럽 대륙의 전통이다. Public은 라틴어로 publicus가 어원이 된다. publicus는 pupulus에서 도출된 형용사이다. pupulus는 영어 people의 어원이다. 이 말은 단순히 ‘사람들’을 의미한다. 하지만 로마 시대 pupulus는 국가 공동체의 운영에 참여할 수 있는 정치적 권리를 가진 자유민을 의미했다. 공화국의 어원인 res publica는 당시 국가를 의미하는 다른 표현이었다[4]ⅴ. 반대되는 개념은 사(私; private)이다. 여기서 공(公)을 강조하면 개인의 자유를 억누르는 전체주의의 위험성이 있다[5]ⅵ.
두번째 공(共)은 the common이란 뜻으로 개별적인 것들의 집합, 여러 사람들이 공유(share)하는 영역 이라는 뜻이다. 공공선(common good)이란 여러 사람들이 함께하는 이익이라는 의미로 주로 영미권에서 시민의 영역으로 해석할 수 있다. 반대되는 개념은 개(個; individual)이다[6].
사이토 준이치는 ‘공공성’의 의미를 크게 다음과 같이 3가지로 구분하였다[7].
(1) 국가에 관계된 공적인(official) 것이라는 의미로 ‘공공성’은 국가가 법이나 정책과 같은 것을 통해 국민을 대상으로 실시하는 활동을 지칭한다. 예를 들면 공공사업ㆍ공공투자ㆍ공적자금ㆍ공교육ㆍ공안(公安) 등이 여기에 포함된다. 여기에서 공공성은 강제ㆍ권력ㆍ의무와 관계된다.
(2) 특정한 사람이 아니라 모든 사람들과 관계된 공통적인 것을 의미하는 것으로, 여기에서의 ‘공공성’은 공통의 이익ㆍ재산, 공통적으로 타당한 규범, 공동의 질서, 공공심과 같은 말이 포함된다. 이러한 공공성과 반대되는 것은 사리ㆍ사익ㆍ사심이다. 여기에서 공공성은 특정한 개인이나 집단의 이익에 치우치지 않는다는 의미에서 긍정적인 의미와 함께 개인 권리의 제한, ‘인내’을 강요하는 집단의 힘, 개성을 억압하는 불특정 다수의 사회적 압력을 의미하기도 한다.
(3) ‘누구에게나 열려있다’는 의미로, 이러한 의미에서 ‘공공성’은 누구의 접근도 거부하지 않는 공간이나 정보를 가리킨다. 공공연함ㆍ정보공개ㆍ공원 같은 말이 이 범주에 포함된다. 이러한 의미의 공공성과 반대되는 말은 비밀, 프라이버시이다. 공원의 수도, 나무그늘, 벤치, 공중 화장실 등이 여기에 해당한다.
각 문화집단의 성격을 살펴보면 egalitarian들은 작고 평등한 공동체에서 서로 상부상조하며 사는 집단이며 공동체가 공유하는 가치와 구성원들의 평등성을 강조하는 사람들로 共의 성격을 가지고 있다. Fatalist들은 몇몇 family나 분파들이 자의적이고 억압적으로 지배하는 사회에서 모든 것은 팔자소관으로 믿을 것은 가족밖에 없다고 생각하는 사람들로 共과 公이 모두 결여되 있다.
Hierarchist들은 보편적인 법질서에 의한 사회의 질서를 강조하는 사람들로 共과 公을 모두 가지고 있고 Individualist들은 보편적인 권리를 강조하며 경쟁의 공정성(fairness)를 강조하는 사람들로 公을 주로 가지고 있다고 할 수 있다.
시장은 사적(private) 이고 개인적인(individual) 영역이므로 공공성과 떨어져 있는 영역으로 보는 경우가 많고 공공의료의 반대개념으로 민영의료를 예로 들기도 한다.
그러나 시장이 가지는 보편적인 가치인 개인의 자유와 권리를 강조하는 것은 여성이나 소수민족 등을 전통적 관습이나 배타적 사회에서 해방시키는 역할을 하며[8], 공정한 경쟁이라는 가치를 만들고 이를 위한 규칙을 만드는 것은 시장의 큰 역할이라 할 수 있다. 또한 시장이 가지는 효율성은 결국 public-private partnership의 주된 근거가 된다. 또한 관료주의의 반하여 소비자주의를 환기시키는 역할도 하게 된다.
공공의료의 정의
공공의료라는 단어는 매우 한국적이다. 공공의료를 명확하게 정의하기 어려운 이유는 단어 자체가 글로벌 하게 일반적으로 사용되는 용어가 아니기 때문이다. 일반적 컨센서스가 없는 단어를 기존의 용어로 정의하려다 보니 생기는 부조화 현상이다. 따라서 공공의료를 영어로 번역하기는 마땅하지 않다. 외국 문헌에서 공공의료와 민간의료라는 용어는 찾기 어렵다. public health라는 용어는 있지만 ‘공중보건’에 해당하는 단어로 우리나라에서 사용되고 있는 공공의료와는 전혀 의미가 다르다. Public health care, public health service 등도 의미가 다르다. public health와 대칭되는 용어로 private health를 생각할 수 있는데, private health라는 용어는 없다. 다만 private과 연관된 단어로서 private health providers, private health institutions, private health insurance 등의 용어는 사용된다[9]. Sultz 등(1999)은 public health와 private medicine을 논의하는 과정에서 public health services와 private health services라는 용어를 사용하고 있다. 전자는 population-based orientation, 후자는 individual-centered focus로서 public은 인구집단을 대상으로 건강증진 및 질병예방, private는 개인을 대상으로 비교적 소수의 개인을 대상으로 하는 clinical medicine으로 해석하고 있다. 위의 임상헌의 정의와 비교해 보면 서양에서는 공공의 반대 개념으로 private와 individual을 비슷한 개념으로 보는 것을 알 수 있다. 이규식은 공공의료를 public funded health care 로 해석하기도 한다[10]. 이는 재원의 분류가 공적(public)일 때 볼 수 있는 방식이나 한국에서는 민간보험이 공적보험을 보충하는 보충형 방식으로 상품구성과 보상이 공적보험의 영향을 지대하게 받는다는 점에서 공적체계와 떼어놓고 구분할 수는 없다.
한국에서 ‘공공의료’ 정의의 역사
공공성의 강화 주장은 1977년 의료보험이 도입되면서 의료서비스의 수요가 폭발적으로 늘어나고 그에 대한 공급을 주로 민간의료기관이 담당하며 상대적으로 위축된 공공병원의 위상과 관련이 있다. 1977년 당시 전체 병상 수 대비 공공병원이 50% 정도를 담당하였으나 의료보험 도입 이후 1985년에 민간 병상의 비중이 80%까지 증가하였다. 그 원인은 정부의 미흡한 재정투자가 주된 이유였지만 결과적으로 공립병원 들이 민간병원과 비교하여 점점 경쟁력을 잃고 외면당하는 결과를 초래하였다[3]. 그러한 맥락에서 보건의료의 공공성 강화주장은 1992년 ‘건강사회를 위한 보건의료인 연대회의’ 가 결성되며 사회운동으로의 공공성 강화 주장이 힘을 얻게 되었다. 결국 공공성 강화라는 것은 그 맥락이 공공병원의 확충이라는 주장과 동일시 되었고 한국에서 공공의료 강화는 공공병원 확충이라는 등식이 성립하게 되었다. 1998년 새정치국민회의 정책위원회의 “보건의료선진화 정책보고서”에서 공공보건의료정책의 정비에 필요한 사항을 법제화하고 공공보건의료 영역에 속한 모든 기관의 기본적인 활동을 규정하는 등의 입법을 추진하도록 명시하였다.1999년 8월 의원입법으로 발의되었고 2000년 1월 12일 법률 제6159호로 ‘공공보건의료에관한법률’이 제정되었다ⅷ.
한국 의료의 문제가 민간의료기관의 확대 때문이라는 시각은 결국 공공의료 기관의 확대를 공공성 강화와 동일시하게 된다. 이러한 주장은 김대중 정부가 들어서면서 2000년에 제정된 공공보건의료에관한법률 에서 볼 수 있다. 공공보건의료란 국가, 지방자치단체 또는 기타 공공단체가 설립, 운영하는 공공보건의료기관 이라고 정의하였고(법률 2조) 노무현 정부에서는 공공성 강화정책이 공공의료기관 30%로 확대라는 정책으로 발표되었다. 즉 소유주체가 국ㆍ공립 이어야만 공공보건의료를 수행할 수 있고 공공성 확충은 공공의료기관을 늘리는 것이라고 말하고 있다. 그래서 한국에서 공공성 강화란 공공의료(기관)의 확대란 말과 동일시 된다. 일반적인 공공성과는 동떨어진 개념으로 공공의료를 공공성으로 설명하지 못하는 이유가 되기도 한다. 그러나 이러한 법률시행과 정책은 답보상태를 맞이하게 된다. 사회보험 안에서 같은 가격에 비슷한 서비스를 제공하고 있고 모든 요양기관은 당연지정제로 모든 국민을 치료하고 있기 때문에 공공의료기관 만이 공공성 있는 의료를 제공할 수 있고 그래서 확대해야만 한다는 정책은 현실적으로 벽에 부딪치게 되어 결국 ‘공공보건의료에관한법률’은 전부 개정되게 된다. 2013년 2월 2일 시행된 공공보건의료에 관한 법률에서는 2조 (정의)에 공공보건의료 수행기관으로 공공보건의료기관뿐만 아니라 민간의료기관 중에 의료취약지 거점의료기관, 공공 전문진료센터, 지자체와 협약을 체결한 의료기관을 포함하게 된다ⅸ.
나아가며
한국은 공공의료기관이 10%정도로 미국의 33%에도 못 미치니 미국만큼의 공공성도 안된다고 비판한다[11]. 그러나 전국민 의료보험을 시행하고 있는 한국과 미국을 비교하면 어느 나라가 더욱 공공성을 유지하는지는 설명할 필요가 없다. 한국에서는 국립기관인 서울대 병원과 사립기관인 세브란스병원의 진료가 차이가 있나? 라는 단순한 질문에 소유주체가 공공성을 논할 수 없다는 명확한 답을 얻게 된다. 따라서 공공의료 확대라는 단어는 2가지 측면에서 비판 받을 수 있다. 첫번째는 잘못된 단어의 조합이다. 공공의료기관의 확대를 공공의료의 확대로 줄여 씀으로써 공공의료기관만이 공공성을 가지고 있다는 생각과 그 안에 내포된 민간은 공공성이 없다는 편견을 가지게 된다는 점이다. 공공성은 public과 common으로 설명할 수 있고 여기에는 private와 individual도 설명 할 수 있다. 둘째로 공공성에 대한 정의와 해석을 公(public)에 국한함으로써 public-private relationship 을 통해 얻을 수 있는 국가의료체계의 발전에 장애를 초래한 점이다. 의료행위 자체는 공공의 성격을 띠고 있다. 소유주체가 누구든지 간에 국민의 건강권을 향상시키는 선한 가치를 행하고 있는 것으로 굳이 의료 앞에 공공이란 말을 덧붙일 필요는 없는 것이다. 특히 한국의 특수한 의료체계, 공급은 민간이 주로 하고 재원은 보험료로 운영되며 강제적으로 전체 의료기관이 사회보험의 적용을 받는 의료체계라면 그 의료체계 자체가 공공의료라 지칭할 수 있다.
공익의 목표는 公과 共의 개념이 모두 포함되는 것이 합당하지만 지금까지의 공공성의 강화는 公이 강조되고 그 중에서도 소유의 개념으로 한정시켰기 때문에 공공의료의 강화, 공공성의 강화 등의 구호는 허상에 불과했다. 진정한 공공성의 논의는 비개인화(impersonality)를 가지는 국가 크기의 공동체를 대상으로 보편적인 법질서를 논의하는 것이다. 즉 현재 시행되고 있는 건강보험이라는 사회보험 체계는 이미 전국민을 대상으로 하는 국가 크기의 공동체에 관한 의료서비스 제공체계를 법률로 정의한 것으로 이 사회보험 체계의 연속성과 지속성을 보편적인 법률로 논의하는 것이야 말로 공공성을 논의하는 것이라 할 수 있다. 여기에는 공공의료기관이나 민간의료기관의 구분이 있을 수 없다. 오히려 이제는 시장에 의한 불평등 보다 국가의 강제력이 사회 전체를 지배하는 비인간성에 대해 비판하고 공동체의 자율성을 논의해야 할 시기가 아닌가 싶다.
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